Дренирование и стентирование желчных протоков

Эндоваскулярная хирургия – это комплекс методик, которые позволяют проводить операции на сердце с минимальным риском для здоровья пациента.

Существует несколько видов стентирования желчных протоков. Какой именно метод выбрать, решает специалист в зависимости от некоторых факторов и особенностей состояния организма.

Эндоскопическое

Для проведения процедуры эндоскопического типа используют общий наркоз. Вначале выполняют фиброгастродуоденоскопию. Также хирург должен осмотреть фатеров сосок. После этого в просвет желчного протока помещают специальный прибор – проводник.

Он предназначен для введения сложенного стента. Данные манипуляции осуществляются под контролем рентгеновского аппарата. Для отслеживания места расположения стента также используется рентген.

После этого, чтобы расправить стент, хирург освобождает его специальным устройством. Если присутствует множество сужений, то ставят несколько стентов.

По теме

    • Лечение

Как влияет лучевая терапия на организм

  • Наталья Геннадьевна Буцык
  • 4 декабря 2019 г.

В некоторых случаях, перед тем как устанавливать прибор, могут проводить балонную дилатацию стеноза, что способствует облегчению процесса введения.

По времени вся процедура длится не более часа. Продолжительность оперативного вмешательства будет зависеть от того, в каком именно месте произошло сужение, сколько требуется стентов, а также от трудностей технического выполнения.

Чрескожное чреспеченочное

Данный вид стентирования применяют в том случае, если нет возможности провести резекцию пораженного органа.

Операция проводится в несколько этапов, среди которых выделяют:

  • пункцию желчных протоков;
  • установку внешней холангиостомы, санацию протоков;
  • введение манипуляционного катетера сквозь структурную область;
  • помещение стента;
  • установку страховочной холангиостомы.

Во всех ситуациях пункция желчных протоков постоянно контролируется аппаратом ультразвукового исследования, что позволяет:

  • получить четкую картину сегментарных и долевых желчных протоков;
  • дать оценку безопасности выбранной траектории – отсутствуют сосуды, опухолевые узлы, просвет кишки, что может препятствовать введению иглы;
  • успешно выполнить процедуру даже в том случае, если протоки имеют незначительные расширения;
  • сделать пункцию независимо от индивидуальных особенностей больного;
  • провести раздельное дренирование не только долевых, но и сегментарных участков печени;
  • применить иглу, имеющую большие размеры в диаметре;
  • попасть в сегменты, не поддающиеся дренированию.

В последнее время некоторым пациентам не ставили интродьюсеры и не вводили баллоны в стриктуры, что позволяло выполнить стентирование без развития осложнений. Кроме этого, время оперативного вмешательства значительно сократилось.

Одним из наиболее ответственных этапов является установка стента. Главное, чтобы рентгенконтрастные метки были расположены с максимальной точностью относительно края стриктуры до того момента, пока стент не будет расправлен.

Устанавливать страховочную наружную холангиостому необходимо во всех случаях, поскольку благодаря ее можно было адекватно провести санацию при гемобилии, а также контролировать расправление стента с помощью холангиогрфии.

Когда требуется дренирование, стентирование

Одной из главных причин нарушения оттока желчи считается желчнокаменная болезнь. Данной проблемой страдают более часто люди, имеющие лишний вес. Застой желчи приводит к неправильному обмену веществ и образованию камней в желчном пузыре.

Когда требуется дренирование, стентирование

Зачастую болезнь протекает без боли, при этом какие-либо симптомы отсутствуют. Диагностируется данное заболевание на более поздних стадиях течения. В других случаях закупорка камнями желчных путей ведет к повреждению их стенок. При этом начинается воспаление, о чем свидетельствует довольно распространенный при этом заболевании симптом — печеночная колика. Пациент ощущает боль в правом подреберье, которая начинает отдавать в спину. В качестве дополнительных симптомов часто присутствует тошнота, повышенная температура тела.

Читайте также:  Двенадцатиперстная кишка человека: где находится, строение и функции

Лечение камней в желчных путях может быть рентгенохирургическим – антеградным чреспеченочным доступом в протоки, а также эндоскопическим – ретроградным доступом через эндоскоп в двенадцатиперстной кишке. И тем и другим доступом можно механически разрушить камни, тогда они самостоятельно выйдут в просвет кишки, или извлечь их. Стентирование желчных протоков в данной ситуации не требуется.

Когда требуется дренирование, стентирование

Тяжелые болезни, одним из которых является рак головки поджелудочной железы, другие опухолевые состояния приводят к тому, что желчный проток сдавливается. Одним из распространенных заболеваний, присущих данной разновидности рака считается механическая желтуха, выраженная пожелтением кожи, склер, слизистых оболочек. Также она проявляется в виде:

  • увеличения печени;
  • болей в эпигастральной области, под ребрами с правой стороны, с постепенно усиливающимися тупыми болями;
  • потемнением мочи;
  • обесцвеченным жидким стулом;
  • зудом кожи;
  • тошнотой, реже – рвотой;
  • плохим аппетитом, потерей веса;
  • повышенной температурой.
Когда требуется дренирование, стентирование

Стриктура конфлюенса желчных протоков Этапы наружно-внутреннего дренирования Установленый в кишечник наружно-внутренний дренаж

Остановить желтуху можно с помощью процедуры стенирования, которая позволяет обеспечить нормальный отток желчи. Данный метод низкотравматичен, технически прост в исполнении. Но данное вмешательство имеет высокую вероятность обтурации протеза, которая может произойти спустя полгода после проведения данной процедуры. Предотвратить это осложнение удается с помощью особых стентов из металла, имеющих антибактериальное покрытие. Наиболее часто для этого используется серебро. Ещё более популярно применение стент-графтов – непроницаемых стентов, риск прорастания опухоли в которые минимален.

Когда требуется дренирование, стентирование

Эндоваскулярный (рентгенохирургический) метод – стентирование — заключается во введении в просвет протоков стента. Эффективна данная процедура в основном при их закупорке опухолью. Стент имеет вид трубки, изготовленной из пластика или металла, имеет особое строение, позволяющее создавать нормальную проходимость сдавливаемого определенным образованием желчевыводящего протока.

Дренирование и стентирование желчных протоков показаны также при воспалительных процессах, инфицировании, в случае их повреждения во время ранее проведенных хирургических вмешательств.

Когда требуется дренирование, стентирование

Самыми частыми показаниями для принятия решения о проведении стентирования считается холангиокарцинома, рак головки поджелудочной железы, а также опухоли Клацкина.

Классификация опухоли Клацкина фотография билиарного стента Стент холедоха в просвете кишки при дуоденоскопии

Когда требуется дренирование, стентирование

Эта эндоваскулярная операция относится к консервативным методам лечения, если опухолевый процесс находится в стадии неоперабельности. После проведения данной процедуры удается облегчить состояние больного, увеличить длительность его жизни.

Эндопротезы для желчного протока

страница › Эндопротез

  • наружное дренирование желчных протоков;

  • билиодигестивные анастомозы — создание соустья между желчевыводящими путями и желудочно-кишечным

    трактом.

  • Применяютразличные доступы к ЖП и желчевыводящимпротокам: верхнюю срединную лапаротомию(разрез от мечевидного отростка до пупкапо белой линии живота), по Кохеру (разрезпараллельно правой реберной дуге), режепо Федорову (разрез вниз на 3–4 см отмечевидного отростка грудины по срединнойлинии, а затем параллельно правой

    Читайте также:  Крурорафия. Двусторонняя фундопликация по TOUPET 270

    реберной дуге) (рис. 5).

    Срединный доступиспользуют наиболее часто (90 %), так какон обладает рядом преимуществ: менеетравматичен (не повреждаются мышцыпередней брюшной стенки), обеспечиваетсравнительно быстрый доступ в брюшнуюполость, имеет возможность вмешательствана внепеченочных желчных протоках,уменьшает вероятность развития

    послеоперационных грыж.

    1— по Кохеру; 2— верхняя срединная лапаротомия; 3

    — по Федорову

    Пороки развития Желчного пузыря и желчных протоков

    Порокиразвития ЖП и желчных протоков встречаютсяне часто: один порок на 20–30 По своему характеру онивесьма разнообразны. Отсутствие ЖПможет сочетаться как с нормальнымразвитием протоков, так и с их атрезией,стенозом, расширением (кисты). Наиболеечасто имеют место атрезии и стенозыразличных участков вне- и внутрипеченочных

    желчных протоков.

    Считается, что причинойвозникновения таких нарушений являетсявоспалительный процесс протоков вовнутриутробном периоде, приводящий кнарушению оттока желчи, развитиюмеханической желтухи с момента рожденияребенка и патологических изменений впечени. Сдавление интраорганныхразветвлений воротной вены сопровождаетсяпортальной гипертензией. Кисты клиническипроявляются в более поздние сроки

    развития.

    Как лечат механическую желтуху опухолевой этиологии?

    В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках. Как правило, они выполняются под контролем рентгенотелевидения и (или) ультразвука.

    Чаще всего на первом этапе при помощи тонкой и длинной иглы (игла Chiba) доступом через межреберье пунктируются желчные протоки. Через иглу вводят специальное контрастное вещество, которое позволяет увидеть на рентгене сами желчные протоки, а также определить уровень, на котором они заблокированы. Это вмешательство называют пункционная холангиография.

    Эндопротезы для желчного протока

    Далее при помощи специального инструмента возможна установка в желчные протоки специального дренажа. Различают дренирование наружное (при котором вся желчь отводится только наружу) и наружно-внутреннее (при котором дренаж ставится таким образом, что желчь эвакуируется как наружу, так и в естественном направлении, в кишку).

    В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, может потребоваться установка нескольких дренажей.

    Хотя дренирование и позволяет справиться с самим симптомом, оно существенно ограничивает качество жизни пациента – дренаж постоянно раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, а также развития инфекционных осложнений в месте стояния.

    Для преодоления этих недостатков дренирования относительно недавно было предложено завершать дренирующие вмешательства стентированием желчных протоков. Суть стентирования заключается в установке в зону сдавления желчного протока специального (чаще металлического) эндопротеза – стента, который поддерживает желчный проток в открытом состоянии за счет большой радиальной жесткости.

    ПОДРОБНОСТИ:   Замена или эндопротезирование плечевого сустава

    Операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках

    Учебно-методическоепособие

    Ответственныйза выпуск П. В. Маркауцан

    РедакторН. В. Тишевич

    Компьютернаяверстка О. Н. Быховцевой

    КорректорЮ. В. Киселёва

    Подписанов печать Формат 6084/16.

    Бумага писчая «Кюм Люкс».

    Печатьофсетная. Гарнитура «Times».

    л. 0,93. л. 0,77. Тираж 100 экз.

    Заказ 645.

    Издательи полиграфическое исполнение –

    Белорусскийгосударственный медицинский университет

    Клинические показания к чрескожной чреспечёночной холангиографии

    Контрастное вещество вводят чрескожно во внутрипеченочный жёлчный проток. Исследование проводят под местной анестезией в рентгенологическом отделении, в качестве премедикации внутривенно вводят диазепам. За 30 мин – 1 ч до холангиографии вводят антибиотики. Благодаря своей гибкости тонкая игла «Chiba» №22 (наружный диаметр 0,7 мм), находясь в месте прокола, не препятствует нормальному дыханию больного.

    Читайте также:  Диагностика болезни Крона: как выявить на ранних этапах

    Иглу вводят в седьмом, восьмом или девятом межреберье по правой среднеподмышечной линии в точке максимальной тупости перкуторного звука. Задачу облегчает ультразвуковой контроль. Иглу продвигают параллельно поверхности стола по направлению к позвоночнику, не доходя до него приблизительно 2,5 см. Она проходит через середину расстояния между куполом диафрагмы и заполненной газом луковицей двенадцатиперстной кишки.

    Вытягивая иглу, постепенно вводят контрастное вещество. Жёлчные протоки выявляются как система заполненных контрастным веществом разветвлённых трубок. Определяются воротная и печёночные вены с направлением кровотока к периферии и быстрым исчезновением контрастного вещества. Могут быть заполнены лимфатические сосуды, из которых контрастное вещество выводится в течение 5-10 мин. За время исследования допускается до 6 «проходов» иглы.

    При обследовании больного с обструкцией и дилатацией жёлчных путей после успешного введения контрастного вещества может потребоваться наклон стола для лучшего заполнения общего жёлчного протока. При нарушении сообщения между правым и левым печёночными протоками у больных с обструкцией в области ворот печени необходимо раздельное проведение холангиографии обоих протоков.

    Клинические показания к чрескожной чреспечёночной холангиографии

    В связи с сравнительной безопасностью исследования необходимость в хирургическом вмешательстве непосредственно после исследования не возникает. При обнаружении расширенных жёлчных протоков необходимы их катетеризация и установка внутреннего или наружного билиарного дренажа. Производят посев взятой при пункции жёлчи. После исследования больной нуждается в наблюдении.

    Метод технически прост, его успешное проведение возможно в 100% случаев у больных с расширенными внутрипеченочными жёлчными протоками и в 90% случаев при их нормальном диаметре (например, у больных с ПСХ или в отдельных случаях холедохолитиаза). Однако и у таких больных высококвалифицированный специалист может достигнуть успеха в 95% случаев.

    В большинстве случаев ЧЧХГ рассматривается как запасной вариант исследования жёлчных путей, используемый только после неудачной ЭРХПГ. Выбор метода в данном случае определяется не столько меньшей частотой осложнений, сколько широкими терапевтическими возможностями ЭРХПГ в сочетании с невысоким риском эндоскопического вмешательства.

    Эндоскопический метод позволяет провести папиллосфинктеротомию при желчнокаменной болезни и установить эндопротез, не подвергая больного значительному риску. В тех случаях, когда эндоскопический метод исследования жёлчных путей затруднён или невозможен (у больных с билиодигестивным анастомозом, после резекции желудка по Бильрот II), на первый план выходит ЧЧХГ.

    Осложнения

    Послеоперационные осложнения могут развиться как со стороны сердца, так и других органов. В раннем послеоперационном периоде сердечные осложнения представлены острым периоперационным некрозом миокарда, который может развиться в острый инфаркт миокарда. Факторы риска развития инфаркта заключаются в основном во времени функционирования аппарата искусственного кровообращения – чем дольше сердце не выполняет свою сократительную функцию во время операции, тем больше риск повреждения миокарда. Постоперационный инфаркт развивается в 2-5% случаев.

    Осложнения

    Осложнения со стороны других органов и систем развиваются редко и определяются возрастом пациента, а также наличием хронических заболеваний. К осложнениям относятся острая сердечная недостаточность, инсульт, обострение бронхиальной астмы, декомпенсация сахарного диабета и др. Профилактикой возникновения таких состояний является полноценное обследование перед шунтированием и комплексная подготовка пациента к операции с коррекцией функции внутренних органов.