Крурорафия. Двусторонняя фундопликация по TOUPET 270

Фундопликая по Ниссену . Наиболее популярным до настоящего времени остается способ оперативного вмешательства, который предложил Nissen в 1961 г. Суть способа заключается в обертывании абдоминального отдела пищевода передней и задней стенками дна желудка с формированием циркулярной манжеты, охватывающей пищевод на 360°.

Преимущества крурорафии и двусторонней фундопликации по TOUPET 270

  • Фундопликация — создание манжеты из желудочной стенки для предупреждения заброса в пищевод желудочного содержимого — гарантирует функциональность сфинктера, а также сохранение естественных функций защиты: отрыжки, рвотного рефлекса.
  • После восстановления пациент сможет вести привычный образ жизни без серьезных ограничений и необходимости регулярного использования медикаментов.
  • Все манипуляции в ходе лапароскопии выполняются под визуальным контролем, что позволяет исключить повреждение важных анатомических структур: блуждающего нерва, сосудов и др.
  • Период восстановления занимает минимум времени.
  • Риск развития послеоперационных осложнений минимален.
  • Отличный косметический результат после операции: на коже остаются лишь 3-4 незаметных следа от разреза.

Фундопликация по Ниссену

Одной из наиболее применяемых в медицинской практике методик считается фундопликация по Ниссену. Nissen во время операции выполнял охватывания пищевода на триста шестьдесят градусов при помощи обёртывания абдоминальным отделом пищевода передней и задней стенкой дна желудка, формирующей циркулярный манжет.

Этот антирефлюксный способ позволяет в полной мере устранить симптомы гэрб. Недостатки фундопликации по Ниссену заключаются в следующем:

  • Зажим ствола блуждающего нерва.
  • Развитие каскадной деформации желудка.
  • Перекручивание органа и пищевода.
  • Наблюдение стойкой дисфагии после оперативного вмешательства.

Противопоказания к фундопликации

  • Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
  • Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
  • Онкологические заболевания.
  • Тяжелое течение сахарного диабета.
  • Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Не рекомендуется проводить такую операцию пациентам с укороченным пищеводом, со стриктурой пищевода, а также с нарушенной моторикой (слабой перистальтикой, зафиксированной путем манометрии).

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Цели и задачи хирургического вмешательства

Существуют около 40 видов операций, каждый из которых обладает своими недостатками и положительными сторонами. Нужный оперативный метод, который необходимо провести, в каждом конкретном случае выбирает специалист. При этом учитываются данные предварительных обследований, т. к. чаще всего оперироваться приходится планово.

Главными задачами хирургического лечения являются:

  • возвращение органов в их нормальное анатомическое положение, т. е. устранение грыжи;
  • формирование антирефлюксного механизма с целью предотвращения попадания кислого содержимого желудка в пищевод и развития эзофагита;
  • создание острого пищеводно-желудочного угла.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

  • Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
  • Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
  • Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.

Читайте также: 

Виды операций

  1. фундопликация по Ниссену;
  2. фундопликация по Тупе;
  3. операция по Белси;
  4. модификация по Дору;

Эти техники осуществляются через проведение разреза в эпигастрии с попаданием в верхний этаж полости живота и гораздо реже при помощи рассечения тканей сверху (из грудной клетки). С начала 90-х годов XX столетия разработана лапароскопическая фундопликация, которая постоянно совершенствуется по мере развития аппаратуры и инструментария.

Операция, при которой производится «усиление» сфинктера по всей окружности пищевода, именуется фундопликацией по Ниссену. Поскольку данная методика в половине случаев приводит к неприятным обстоятельствам в виде невозможности выхода газового пузыря после приема пищи и вздутию живота, были разработаны несколько модификаций хирургического вмешательства. Фундопликация по Дору охватывает пищевод только на 180°, по Белси и Тупе – на 270°, затрагивая заднюю и частично переднюю поверхности соответственно.

При наличии выраженной ваготонии, провоцирующей гастрит и язву желудка, наряду с созданием «манжеты» вокруг нижнего отдела пищевода перерезают некоторые ветви блуждающего нерва. Ваготомия в таком случае способствует снижению кислотопродукции обкладочными клетками и таким образом уменьшает агрессивное действие желудочного сока.

Обследование перед операцией

Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.

Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.

Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:

  • Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
    1. Подтвердить наличие эзофагита.
    2. Несмыкание кардии.
    3. Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
    4. Исключить опухоль.
    5. Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
  • Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
  • Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
    1. Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
    2. Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
  • Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.
Читайте также:  Операции при панкреатите — показания, противопоказания и отзывы

Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:

  1. Общие анализы крови и мочи.
  2. Биохимический анализ крови.
  3. Кровь на маркеры хронических инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис).
  4. Группа крови и резус-фактор.
  5. Определение показателей свертывания.
  6. Флюорография.
  7. Осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Показания к операции

Несмотря на то, что большинство современных гастроэнтерологов приходят к единому мнению по поводу более длительного консервативного лечения, существуют показания, нуждающиеся в радикальном оперативном вмешательстве. К ним относятся Следующие факторы:

  • Продолжительное консервативное лечение, не дающее положительных, видимых результатов на состояние больного. В этом случае наблюдается постоянная симптоматика.
  • При наблюдении рецидивирующего эрозивного эзофагита.
  • В случае больших размеров диафрагмальной грыжи, способствующей сжиманию других органов и систем в организме.
  • Развитие характерной анемии, полученной вследствие открытого микрокровотечения, которое может быть вызвано из-за эрозии или грыжи.
  • При предраковом состоянии. При пищеводе Барретта.
  • В случае если пациент не способен проводить длительную медикаментозную терапию или вследствие индивидуальной чувствительности к ингибиторам протонной помпы.

Послеоперационный период

Как правило, любое проведение фундопликации от дисфагии избавляет не сразу. За счет наличия постоперационного отека сохраняется затрудненное глотание. Состояние может продолжаться до полугода. Однако многие пациенты с успешно выполненной операцией сразу отмечают улучшение самочувствия в отношении прежних нарушений.

В первые сутки больному разрешается только пить, затем постепенно вводят в питание бульоны и протертую пищу. В ближайшие сроки после проведения операции рекомендована дыхательная гимнастика с последующим расширением комплекса ЛФК после выписки в группе реабилитации. Нередко пациенты после фундопликации вынуждены продолжать прием медикаментозных препаратов для улучшения качества жизни. В ряде случаев возникает необходимость повторного хирургического вмешательства.

Послеоперационный период

До сих пор нет однозначного ответа по вопросу, что лучше в лечении ГЭРБ: консервативное направление или проведение фундопликации. Решение о необходимости осуществления оперативного вмешательства хирург и врач терапевтического профиля принимают коллегиально.