Лапаротомия желчного пузыря ход операции

Желчный пузырь анатомически является частью печени. Его функция заключается в накоплению желчи для последующего впрыскивания в 12-перстную кишку. Вместе с панкреатическим соком, продуцируемом поджелудочной железой, желчь участвует в процессе пищеварения, улучшает всасывание веществ в тонком кишечнике, а также обладает антисептическими свойствами.

Зависимо от техники выполнения операции, а также применения специальной аппаратуры для ее проведения выделяют 2 основных вида формирования стомы желчного пузыря, к ним относятся:

  • Классическая операция – врач хирург при помощи скальпеля выполняет рассечение кожи, подкожной клетчатки, обеспечивает доступ к желчному пузырю, после чего вводит в его стенку специальную трубку, которую затем подшивает к коже. По трубке выводится желчь на поверхность тела.
  • Лапароскопическая холецистостомия – более современный вид манипуляции с использованием специальной оптической аппаратуры. Через небольшой разрез на стенке брюшной полости вводится специальная оптоволоконная трубка с камерой и освещением. Под визуальным контролем на мониторе хирург при помощи специального микроинструментария выполняет необходимые манипуляции по выведению стомы желчного пузыря.

Первое хирургическое отделение проводит преимущественно лапароскопическую операцию, так как она является не такой травматичной, а также позволяет значительно снизить риск развития операционных и послеоперационных осложнений.

Особенности холецистэктомии из мини-доступа

Преимуществом метода по сравнению с лапароскопической техникой является бинокулярный контроль – хирург наблюдает за своими действиями не на видеоэкране, а непосредственно собственными глазами. За счет этого, в частности, снижается риск повреждения окружающих желчный пузырь органов. Мышцы не рассекаются, а раздвигаются вдоль волокон, что не вызывает сильной боли после операции и ускоряет заживление раны. Течение послеоперационного периода практически не отличается от такового при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Да и косметический эффект сопоставим с лапароскопией – остающийся после операции рубец сравнительно невелик. При этом холецистэктомия из мини-доступа позволяет избежать применения карбоксиперитонеума – раздувания брюшной полости газом, которое обеспечивает возможность проведения операции в ходе лапароскопии. Обычно карбоксиперитонеум хорошо переносится пациентами, но при наличии сердечно-легочной патологии сдавление газом крупных вен брюшной полости может нарушить гемодинамику. При холецистэктомии из мини-доступа допустимо использование более мягкой перидуральной анестезии, когда препараты вводятся в область позвоночника. Поэтому данная методика оказывается предпочтительной для лечения желчнокаменной болезни у пациентов с такими патологиями, как:

  • сердечно-сосудистая недостаточность;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • гипертоническая болезнь II-III стадии;
  • инфаркт миокарда в анамнезе;
  • пороки сердца;
  • обструктивные заболевания легких, в том числе бронхиальная астма.

Холицистэктомию из мини-доступа допустимо так же проводить пациентам с имплантированным кардиостимулятором, а так же тем, кто ранее перенес операции на сердце или верхней части брюшной полости.

Анатомические особенности желчного пузыря

Желчный пузырь – это небольшой орган, полый внутри и напоминающий мешок. Он локализируется под печенью. Пузырь имеет тело, небольшой узкий конец (шейку) и ее продолжение – проток, соединяющийся с таким же печеночным. Они сливаются в один общий – холедох, впадающий в тонкую кишку. В месте соединения протоков находится клапан, регулирующий вливание желчи.

Верх пузыря примыкает к печени, низ – к брюшине и покрыт соединительной пленкой. В средней части органа располагаются мышцы, помогающие выталкивать накопившуюся желчь. Внутри пузырь защищен слизистой оболочкой. Дно органа примыкает к стенке живота. Протоки разнятся по длине, количеству.

Основная функция пузыря – в накапливании желчи. Как только пищевой комок оказывается в желудке, субстанция выбрасывается в тонкую кишку. Пузырь опустошается рефлекторно. Без этого органа можно спокойно существовать, но качество жизни заметно снижается.

Показания к удалению желчного пузыря

Существует ряд заболеваний желчного пузыря, при которых медикаментозное лечение будет неэффективным, и единственным способ лечения является его полное удаление:

  • Желчекаменная болезнь. Основным признаком данного заболевания являются сильные боли (желчные колики) в правом подреберье. Даже единичный приступ является показанием к операции. Но даже без желчной колики при тяжести и болей в области печени после еды, ощущения горечи во рту может быть показана холецистэктомия. Без надлежащего лечения ЖКБ ведет к сильным воспалениям всего желудочно-кишечного тракта и серьезным нарушениям работы организма вплоть до угрозы жизни.
  • Желчекаменная болезнь. Отличается от предыдущей формы отсутствием каких-либо явных симптомов, камни в желчном пузыре обычно обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании органов брюшины. При этом мелкие конкременты могут быть удалены из органа, но размер камней более 2,5-3 см – прямое показание к полному удалению желчного пузыря, так как они могут вызвать пролежни на стенках и, как следствие, воспаление.
  • Острый холецистит. Данное заболевание представляет собой воспаление желчного пузыря вследствие желчекаменной болезни либо инфекции. Без лечения холецистит прогрессирует и может спровоцировать некроз тканей, перфорацию стенки желчного пузыря, перитонит, абсцессы брюшной полости, сепсис.
  • Холедохолитиаз – образование камней в желчных протоках. Так как просветы этих протоков относительно малы, отложение камней в этой области приводит к застою желчи, воспалению желчных протоков и, иногда, поджелудочной железы. В данном случае во время холецистэктомии обязательно проводится санация желчных протоков.
  • Холестероз желчного пузыря. Вследствие нарушения обменных процессов на стенках желчного пузыря могут накапливаться отложения холестерина. Если данный процесс нарушает функцию органа, показано оперативное вмешательство.
  • Кальциноз желчного пузыря. Одним из последствий нарушения метаболизма может быть выстилание полости желчного пузыря кальцинозными соединениями (так называемый “фарфоровый желчный пузырь”). При данном диагнозе однозначно требуется удаление органа, так как он не только перестает выполнять свою функцию, но также существенно возрастает риск развития онкологических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
  • Полипы желчного пузыря. Небольшие полипы можно иссечь, не удаляя весь орган. Однако если размер полипа превышает 10 мм либо он имеет сосудистую ножку, необходима холецистэктомия. Это связано с тем, что полипы имеют свойство озлокачествениваться.
  • Функциональное расстройство желчного пузыря. Это состояние подразумевает под собой существенное снижение функции желчного пузыря (или полную его дисфункцию) при отсутствии камней, полипов, кальциноза либо каких-либо других объективных нарушений. Операция проводится по решению врача, если предполагаемая польза от неё превышает риски негативных последствий.
Показания к удалению желчного пузыря

Также одним из показаний к холицестэктомии является травма желчного пузыря (обычно, разрыв), вследствие удара, аварии или другого происшествия.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

  • Непереносимость общей анестезии,
  • Неконтролируемые коагулопатии (патология свертывающей системы кровообращения),
  • Больным с тяжелой обструктивной болезнью легких или застойной сердечной недостаточности (например, сердечная фракция выброса менее 20%),
  • Рак желчного пузыря следует рассматривать как противопоказание для лапароскопической холецистэктомии. Если рак желчного пузыря диагностируется во время операции, то должна быть выполнена конверсия в открытую операцию.

До недавнешнего времени противопоказаний к лапароскопии было гораздо больше, но многочисленные мастер классы и исследования позволили ограничиться лишь вышеперечисленными.

Читайте также:  Что такое гидронефроз поджелудочной железы

Что такое лапароскоп? Как проводится лапароскопия желчного пузыря?

Эндоскопическое оборудование, которое использует хирург во время лапароскопии желчного пузыря

  • Лапароскоп. Представляет собой оптическую трубку, в которой встроена система линз, миниатюрная видеокамера и источник света. Лапароскоп может иметь различную длину и толщину. Хирург всегда начинает операцию с того, что делает отверстие в передней стенке живота и вводит через него лапароскоп. Видеокамера подсоединена к монитору, на котором врач может видеть желчный пузырь и другие внутренние органы.  
  • Инсуффлятор. Предназначен для подачи газа в брюшную полость. Это нужно для того, чтобы создать внутри свободное пространство, отодвинуть внутренние органы друг от друга и улучшить обзор. Обычно во время лапароскопии желчного пузыря используется углекислый газ – он безопасен.  
  • Троакар. Инструмент для наложения отверстий на брюшной стенке. Состоит из полой трубки и вставленного в неё острого стилета. Хирург прокалывает троакаром стенку живота, после чего извлекает стилет, а трубку оставляет.  
  • Ирригатор/аспиратор. Аппарат для промывания брюшной полости и отсасывания содержимого.  
  • Эндоскопические инструменты. Существует много их разновидностей: различные зажимы, ножницы, электроножи, степлеры для наложения металлических скоб и пр. Хирург выбирает тот инструментарий, который необходим в данном случае.

Как происходит подготовка к лапароскопии желчного пузыря?

Исследования, которые могут быть назначены врачом перед лапароскопией

  • Общий анализ крови и общий анализ мочи – за 7-10 дней до операции.
  • Биохимический анализ крови – за 7-10 дней до операции.
  • Определение группы крови и резус-фактора.
  • Исследование крови на RW (на сифилис) – за 3 месяца до операции.
  • Экспресс-анализ крови на гепатит B, C.
  • Исследование крови на ВИЧ.

Также перед операцией могут быть назначены исследования печени и желчного пузыря

  • Ультразвуковое исследование. Во время него можно определить положение, размеры, толщину стенок желчного пузыря, наличие в нем камней и пр.
  • Прицельное биохимическое исследование крови – определение показателей, характеризующих функцию печени: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза.  
  • Ретроградная холангиопанкреатография – рентгенография желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая выполняется после введения в них контрастного вещества через зонд.  
  • Другие исследования, которые помогают оценить состояние сердечно-сосудистой, дыхательной системы, почек.

Подготовка к лапароскопии желчного пузыря

Подготовка в стационаре

  • Накануне операции пациенту назначают легкую пищу. Последний её прием происходит в – после этого есть нельзя.
  • В день операции с утра запрещается есть и пить.
  • Накануне вечером и утром перед лапароскопией делают очистительную клизму. За день до вмешательства врач может назначить слабительное.
  • Вечером или утром нужно принять душ, сбрить с живота волосы.
  • Если вы принимаете лекарства, то нужно спросить у врача, можно ли их выпить в день лапароскопии.
  • Накануне вечером и незадолго до операции пациенту дают специальные успокоительные препараты.
  • Перед тем, как отправиться в операционную, нужно снять с себя очки, контактные линзы, украшения.

Наркоз при лапароскопии желчного пузыря

Как выполняется операция?

  • Французский способ. Часто применяется хирургами во Франции. Пациенту раздвигают ноги, врач становится между ними.
  • Американский способ. Практически всегда применяется в Америке. Пациент лежит со сведенными ногами, хирург находится слева от него.  

Во время лапароскопических операций на желчном пузыре на животе обычно делают 4 прокола строго в установленной последовательности

  • Первый – чуть ниже пупка (иногда – немного выше). Через него вводят лапароскоп, наполняют полость живота углекислым газом при помощи инсуффлятора. Все остальные проколы делают под контролем видеокамеры – это помогает не повредить внутренние органы.
  • Второй – посередине сразу под грудиной.
  • Третий – на 4-5 см ниже реберной дуги справа на вертикальной линии, мысленно проведенной через середину ключицы.
  • Четвертый – на уровне пупка, на вертикальной линии, мысленно проведенной через передний край подмышечной впадины.
Читайте также:  Гипертрофированный анальный сосочек – что это?

Перед ЛХЭ

Начинают подготовку к лапароскопии желчного пузыря за 2-3 суток. При необходимости за 2 дня назначают Эспумизан, чтобы уменьшить газообразование (1 таблетка ежедневно трехкратно). Последний прием пищи проводится вечером перед ЛХЭ, не позже В день хирургического вмешательства нельзя есть и употреблять напитки.

Выполняют очистительные клизмы: первую накануне вечером, а вторую утром перед ЛХЭ. Утром перед вмешательством необходимо принять душ. Если нужно использовать какие-то лекарства, потребуется обсудить это с доктором. Предварительно проводят коррекцию сопутствующих заболеваний.

Преимущества Лапароскопия желчного пузыря Операция через разрез (лапаротомия)
Меньшая травматичность вмешательства В ходе операции делаются 4 прокола по 1 см каждый Разрез длиной 20 см
Более низкая кровопотеря Во время лапароскопии желчного пузыря пациент в среднем теряет 30–40 мл крови Кровопотеря составляет до 350 мл
Более короткие сроки реабилитации Пациента выписывают из стационара через 2–6 дней Пациента выписывают из стационара через 2–3 недели
Более быстрое восстановление работоспособности Работоспособность полностью восстанавливается через неделю Для восстановления требуется 3–6 недель
Слабее боль после операции Как правило, болевые ощущения после манипуляций вполне терпимы. В редком случае врач назначает обычные обезболивающие, такие как анальгин или ибупрофен. Иногда боль настолько сильна, что для обезболивания приходится назначать пациенту наркотические средства
Более низкая частота послеоперационных осложнений В большинстве случаев осложнений не наблюдается После лапароскопии есть вероятность образования спаек и грыжи

Показания

Показания для проведения лапароскопической операции желчного пузыря:

  • хроническая форма холецистита, осложненного образованием конкрементов в полости органа и протоках;
  • липоидоз;
  • острая форма холецистита;
  • образование на стенках желчного множественных полипов.

Даже при бессимптомном протекании желчекаменной болезни, в случае выявления наличия камней в органе назначают холецистэктомию. Данные назначения обоснованы тем, что рано или поздно пораженный конкрементами желчный пузырь все равно воспалится, что вызовет болевой синдром и нарушение работы пищеварительной системы.

Противопоказания

Проведение лапароскопии желчного пузыря противопоказано в следующих случаях:

  • тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт);
  • инсульт с расстройством мозгового кровообращения — таким пациентам запрещено давать наркоз;
  • обширное воспаление в брюшинном пространстве (перитонит);
  • последние триместры беременности;
  • раковые опухоли и локальные гнойные образования в желчном;
  • ожирение с превышением массы тела от оптимальной на 50–70%;
  • низкая свертываемость крови;
  • образование патологических сообщений (свищей) между желчевыносящими каналами и тонкой (толстой) кишкой;
  • выраженное рубцевание тканей шейки желчного пузыря или связки, соединяющей печень и кишечник.

В видеоролике доктор Евдокименко описывает показания к проведению лапароскопии желчного пузыря и предупреждает о возможных последствиях операции.

После лапароскопии желчного пузыря (реабилитация, восстановление и образ жизни)

Реабилитациястресса

  • В течение одного месяца или минимум 2 недель после операции следует соблюдать половой покой;
  • Правильно питаться, избегая запоров;
  • Любые спортивные тренировки начинать не ранее, чем через месяц после операции, начиная с минимальной нагрузки;
  • В течение месяца после операции не заниматься тяжелым физическим трудом;
  • В течение первых 3 месяцев после операции не поднимать более 3 кг, а с 3 по 6 месяц – более 5 кг;
  • В течение 3 – 4 месяцев после операции соблюдать диету № 5.

физиотерапии

ВитрумЦентрумСупрадин