Методика лапароскопической тотальной мезоректумэктомии

Возникают болезни оперированного желудка в течение 2—4 месяцев после оперативного вмешательства или же в послеоперационный период. Чаще всего проявляется симптоматика одновременно нескольких заболеваний. У пациента наблюдается перестройка процессов пищеварения, что является предпосылкой для образования осложнений. В связи с функциональными нарушениями работы желудка, больной испытывает чувство тяжести в верхней части живота, тошноту, рвоту, отрыгивает кислый воздух.

Противопоказания

В некоторых случаях хирургическое вмешательство может быть не только неоправданным, но и опасным. Лечение в данном случае может быть отложено. Удаление желудка при раке требует стабильно хорошего состояния здоровья пациента: организм ослаблен, а подобная тяжелая манипуляция способна поставить жирную точку в жизненном пути больного. Когда же люди могут не выдержать операции:

  • При множестве отдаленных метастазов. В этом случае операция и неоправданна, поскольку смысла в ней нет, и крайне опасна из-за тяжелого общего состояния больного.
  • При наличии тяжелых заболеваний, не связанных с раком желудка. Сюда входят сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность и т.д.
  • При преклонном возрасте больного.
  • При присутствии патологий крови, препятствующих нормальной ее свертываемости.

В этих случаях хирургическое вмешательство не имеет смысла, поскольку почти гарантированно приведет к летальному исходу. Показана менее травматичная операция либо паллиативная помощь.

Фасции таза

Висцеральная фасция (собственная фасция) таза (рис.4), окружает прямую кишку со всех сторон, переходя внизу в париетальную фасцию таза, представляя собой заполненный жировой тканью рукав, что, с одной стороны, обеспечивает прямой кишке необходимую подвижность, а с другой – выполняет роль фиксирующего аппарата. Было отмечено, что с передней стороны собственная фасция плотно сращена с брюшинно-промежностным апоневрозом (фасция Денонвилье). Было показано, что этот футляр отграничивает сосудистую и отчасти лимфатическую системы прямой кишки от париетальных сосудов таза, вследствие чего раковая опухоль сравнительно редко распространяется за пределы собственной фасции прямой кишки.

Данные анатомические исследования были положены в основу хирургической техники лечения рака прямой кишки под названием тотальная мезоректумэктомия.

В 1982 г. английский хирург Richard John Heald впервые опубликовал в журнале British Journal of Surgery описание техники тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ) при хирургическом лечении больных раком прямой кишки. Основу концепции техники ТМЭ составляло острое выделение прямой кишки под контролем зрения в бессосудистой зоне между висцеральной фасцией (собственной фасцией) прямой кишки и париетальной фасцией таза в, так называемом, священном слое («holy plane» по R.J. Heald). Именно в клетчатке, заключенной в собственную фасцию (мезоректум) расположены лимфатические узлы, большая часть из которых, как правило, имеют метастазы опухоли. При использовании традиционного способа выделения прямой кишки (прием «лодочка») часть этой жировой клетчатки отрывается и остается в малом тазу, что, в большинстве случаев, приводит к возникновению, так называемых «сателлит-метастазов», частота которых может достигать 25%.

В 1998 г., в журнале Archives of Surgery в статье-отчете об опыте применения ТМЭ за период 1978-1997 гг. профессор R.J. Heald представил фантастические результаты применения тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) при раке прямой кишки. У 405 пациентов, которым выполнены «curative» (радикальные) резекции местный рецидив развился через 5 лет у 3%, а через 10 лет у 4%. При этом 5-летняя безрицидивная выживаемость была 80%, а 10-летняя 78%.

В последующем высокую эффективность тотальной мезоректумэктомии в сравнении с традиционной хирургией прямой кишки, убедительно продемонстрировали два известных исследованиях: Swedish Rectal Cancer trial и Dutch Rectal Cancer TME Trial. Так, местный рецидив в 5-летний период при применении только традиционной хирургии развились у 27% пациентов при 5-летней выживаемости – 48%, тогда как после применения только хирургии с техникой ТМЭ частота местных рецидивов составила 11%, а 5-летней выживаемость 64%. Кроме того, эти исследования также продемонстрировали, что применение предоперационной лучевой терапии достоверно снижает частоту местного рецидивирования.

Прошло почти 30 лет с момента первого упоминания о ТМЭ. Тем не менее «слепое» выделение прямой кишки с помощью руки до сих пор остается в арсенале многих практикующих хирургов, а аргументами в его защиту служат простота и быстрота исполнения. При этом платой за такой выбор служит высокая частота местных рецидивов. Мы неоднократно на своих мастер-классах говорим об этом и учим хирургов правильной хирургической технике, позволяющей снизить количество локальных рецидивов с 45 до 5 %.

Выбор объема удаления желудка.

Поэтому в РОНЦ РАМН показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является локальный неинфильтративный тип опухолилокализованный в антральном отделе желудка, без перехода на угол желудкаВо всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях с переходом на тело желудка обязательным является выполнение гастрэктомиипри лечении рака желудка более 80% должна составлять гастрэктомия.

является показанием к выполнению комбинированной резекции поджелудочной железы различного объема, вплоть до субтотальной резекции 95% паренхимы.Показаниями к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка являются:при выходе процесса на серозную оболочку желудка необходимым минимальным объемом операции является комбинированная гастрэктомия со спленэктомией с обязательным выполнением лимфодиссекции D2.

Как жить после удаления желудка: жизнь после гастрэктомии

Люди, столкнувшиеся с удалением желудка и лишившиеся естественной возможности химической и механической обработки пищи в желудке, должны приспособиться к совершенно другим анатомо-физиологическим принципам пищеварения. Выполняя рекомендации врача по диете и образу жизни, можно жить без желудка практически в прежнем ритме.

Когда проводят операцию

Операция полного удаления желудка или гастрэктомия тяжёлая и травматичная. Часто это крайняя мера, к ней прибегают, если известно, что консервативное лечение не сможет спасти больного.

При операции удаления желудка полностью пищевод соединяется напрямую с 12-перстной кишкой:

  • Поводом для такой операции чаще всего становится злокачественная опухоль.
  • Значительно реже гастроэктомию проводят по поводу доброкачественной опухоли, например, множественного полипоза слизистой оболочки, перфорации стенки желудка или язвенной болезни с кровотечениями.
Читайте также:  Боли в области копчика: причины и лечение

Если причиной для операции послужила злокачественная опухоль, проводится расширенная гастроэктомия, то есть одновременно с полным удалением желудка иссекают сальники, селезёнку и регионарные лимфоузлы.

Адаптация больных после гастрэктомии

Реабилитация и приспособление к новым условиям питания длится около года. В этот период возможны осложнения:

  • Рефлюкс-эзофагит. Воспаление слизистой пищевода, обусловленное забросом содержимого кишечника и желчи из тонкой кишки.
  • Демпинг-синдром. Возникает вследствие поступления в кишечник необработанной пищи и сопровождается вегетативными кризами – головокружениями, потливостью, слабостью, сердцебиением, иногда после еды возникает однократная рвота.
  • Анемический синдром.
  • Быстрая потеря веса.
  • Гиповитаминоз — большинство витаминов всасывается в желудке. При его отсутствии необходимые соединения не усваиваются. Коррекция — парентеральное введение поливитаминных комплексов.
Как жить после удаления желудка: жизнь после гастрэктомии

Эти сопутствующие симптомы отмечают все пациенты, общаясь на форуме и делясь опытом, как они живут после удаления желудка.

Особенности питания и диеты

Диетотерапия в послеоперационный период – главная составляющая реабилитации.

Основная задача диеты:

  • создать покой для заживления раны в месте соединения пищевода и 12-перстной кишки;
  • обеспечить организм основными пищевыми ингредиентами;
  • предупредить вздутие кишечника.

Сразу после операции в условиях стационара больному в первые сутки назначают голод. Для питания используется парентеральный способ, то есть внутривенное введение:

  • солевых растворов (Трисоль, Дисоль);
  • аминокислот (Аминоплазмаль);
  • глюкозы;
  • специализированных смесей (Кабивен).

Если послеоперационный период проходит без осложнений, с третьих суток можно давать не сильно сладкий компот или отвар шиповника в количестве 250 мл в течение суток. Питьё дают часто по чайной ложечке.

Проксимальная субтотальная резекция желудка 

  • 18 Января в 18:15 47069—> Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе…

    Хирургия желудка

  • 15 Февраля в 16:28 45991—> Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, — организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг…

    Хирургия желудка

КатегорииВидеоматериалы —> Новости

Резекция желудка – это оперативное вмешательство на органе, направленное на удаление пораженной патологическим процессом его части с дальнейшим формированием анастомоза. Это соединение отдельных частей ЖКТ, то есть 12–типерстной кишки и культи органа для восстановления пищеварительной функции организма.

Субтотальная резекция желудка предусматривает удаление 4/5 органа, то есть до 80% его площади. Данная операция относится к числу радикальных вмешательств и применяется только в тех случаях, когда консервативное лечение не имело успеха.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

Свищи – причина рака толстой кишки. Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения воспалительного процесса в области анастомоза после резекции желудка.

Читайте также:  10 основных мер по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Известен способ лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающий парэнтеральное введение раствора питательных веществ и эвакуацию застойного содержимого желудка [1] . Однако лечение анастомозита по этому способу требует не менее двух недель, а при тяжелых формах анастомозита трудно переносится больным и иногда требует повторной операции.

Известен также способ лечения анастомозита после резекции желудка, заключающийся в введении в культю желудка депо-формы противомикробного средства и фиксации ее в области анастомоза [2]. Однако применение этого способа ограничено тем, что многие известные на сегодняшний день противомикробные средства оказывают действие на ферментативные функции тканей макроорганизма и поэтому могут оказывать на него токсическое действие.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающий удаление застойного содержимого и ведение в культю желудка раствора противовоспалительного средства [3].

В этом способе в качестве противовоспалительного средства используют 20%-ный раствор сорбитола, который представляет собой шестиатомный спирт. При попадании в организм за счет всасывающей способности слизистой желудка сорбитол, благодаря своей высокой биологической активности, претерпевает метаболические превращения, окисляясь до сорбозы, и теряет свои противовоспалительные свойства.

Поэтому при лечении воспалительного процесса по существующему способу требуется неоднократное (до 8-ми доз) введение сорбитола в культю желудка, что удлиняет срок купирования процесса.

Техническая задача предлагаемого изобретения заключается в сокращении срока лечения анастомозита.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающем удаление застойного содержимого и введение в культю желудка раствора противовоспалительного средства, в качестве противовоспалительного средства используют перфторуглеродную эмульсию, например, «Перфторан» [4].

Указанные особенности предлагаемого изобретения представляют его отличие от прототипа и обуславливают новизну предложения. Эти отличия являются существенными, поскольку именно они обеспечивают создание достигаемого технического результата, отраженного в технической задаче, и отсутствуют в известных технических решениях с тем же эффектом.

Осложнения гастрэктомии и возможные последствия

Все отдаленные последствия гастрэктомии классифицированы ВОЗ в МКБ-10 в одной рубрике «Болезни оперированного желудка». Наиболее существенными из них являются следующие:

  1. Демпинг-синдром – совокупность вегетативных симптомов, которые возникают у пациента после приема пищи. Пациенты жалуются на приступы сердцебиения, ощущение жара, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, тяжесть в животе), периодические ноющие боли, астению, общую слабость.
  2. Синдром приводящей петли – периодическая рвота с примесями желчи, срыгивание, изжога, понос, снижение аппетита. Причина состояния – нарушение моторики и заброс содержимого кишечника.
  3. Пептическая язва – повышение кислотности, которое приводит к образованию дефектов слизистой оболочки. Клинически проявляется резкими болями в эпигастральной области, симптомами диспепсии.
  4. Опухоли оперированного желудка – в отдаленном промежутке времени отмечено повышение частоты развития злокачественных новообразований культи желудка.
  5. Гастростаз – функциональное нарушение моторики желудка после частичной резекции органа. Сопровождается ощущением накопления после приема пищи, частым срыгиванием.