Обзор тромбоэмболии легочной артерии что это, симптомы и лечение

Источниками эмболов при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются вены нижних конечностей и таза, тромбоэндокардит при остром инфаркте миокарда и т. п. Тромбы забрасываются током крови через нижнюю полую вену и правые отделы сердца в систему легочной артерии. Закупориваются крупные или мелкие ветви легочной артерии в зависимости от диаметра тромба. В зоне прекращения кровообращения развивается инфаркт легкого.

Клиническая картина ТЭЛА

Клиническая картина ТЭЛА зависит от калибра перекрытой артерии. При закупорке крупной артерии быстро развиваются боли в грудной клетке с широкой иррадиацией, чувство нехватки воздуха, острая дыхательная недостаточность, тяжелый шок, резкий цианоз лица и верхней половины грудной клетки, набухание шейных вен. Может наступить смерть в течение нескольких минут. Если закупориваются более мелкие ветви, то развивается клиническая картина острой сердечной недостаточности: тахикардия, одышка, также характерный для ТЭЛА цианоз верхней части грудной клетки и лица с бледностью кожных покровов остальных частей тела; несколько позже—боли в груди при дыхании, кровохарканье. Болевой синдром может и отсутствовать. С первых часов заболевания отмечается субфебрильная температура. Отек легких при ТЭЛА развивается сравнительно редко.

Неотложная помощь при ТЭЛА

больного следует уложить в кровать с приподнятым головным концом или хотя бы посадить, по возможности успокоить; обеспечить приток свежего воздуха: попросить кого-нибудь из окружающих обмахивать больного газетой, открыть форточки, при наличии помощников начать налаживать подачу кислорода с помощью аппаратов, при отсутствии — отложить до купирования болевого синдрома; эффективно купировать болевой синдром (см. описание оказания помощи при стенокардии и остром инфаркте миокарда); при необходимости проводить противошоковую терапию и сердечно-легочную реанимацию (см. соответствующие разделы); вызвать специализированную кардиологическую бригаду для госпитализации больного в кардиологическое отделение, обязательно дождаться ее прибытия; Вопрос о применении гепарина должен решаться врачом. При возможности быстрой госпитализации больного гепарин вводится в условиях стационара при отсутствии противопоказаний.

Транспортировка больного осуществляется на носилках с приподнятым головным концом.

Лечение

Основной целью терапии при ТЭЛА являются нормализация (улучшение) перфузии легких и профилактика формирования тяжелой, хронической постэмболической легочной гипертензии.

Общие лечебные мероприятия включают:

  • соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА;
  • катетеризацию центральной вены для проведения инфузионной терапии и измерения центрального венозного давления;
  • ингаляцию кислорода через носовой катетер;
  • при развитии кардиогенного шока — внутривенные инфузии добутамина, реополиглюкина декстрана; при инфаркт-пневмонии — антибиотики.

Самым радикальным методом лечения пациентов с ТЭЛА и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) является хирургическая операция, заключающаяся в легочной эндартерэктомии. Все больные с подозрением на ТЭЛА и ХТЭЛГ должны подвергаться детальному обследованию с целью возможности применения хирургического вмешательства.

Показаниями к операции легочной эндартерэктомии служат организованные тромбоэмболы, доступные для хирургического удаления, локализованные в главной, долевой и сегментарных ветвях легочной артерии, III—IV функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Читайте также:  Болит желудок лежа на спине и почему в положении лежа

Однако далеко не всем пациентам с ТЭЛА и ХТЭЛГ показано хирургическое лечение. Не представляется возможным проведение операций больным с дистальным характером поражения. Кроме того, у прооперированных пациентов нередко (более чем в 30% случаев) встречаются резидуальные и персистирующие формы выраженной легочной гипертензии после эндартерэктомии.

Все сказанное делает чрезвычайно актуальной проблему консервативной (лекарственной) терапии ТЭЛА и ХТЭЛГ. В качестве примера приведем два современных препарата для лечения ХТЭЛГ — илопрост и риоцигуат.

Илопрост — ингаляционный препарат для лечения легочной гипертензии (после ТЭЛА и ХТЭЛГ), позволяющий повысить переносимость физической нагрузки, уменьшить выраженность симптомов, улучшить легочную гемодинамику. Препарат характеризуется минимальным риском системных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.

Риоцигуат — стимулятор растворимой гуанилатциклазы, основной рецептор оксида азота. Начальная доза составляет 1 мг 3 раза в сутки; фаза титрования — 8 недель, в последующие 8 недель доза риоцигуата увеличивается до 2,5 мг 3 раза в сутки. Клинические исследования показали, что терапия риоцигуатом обладает хорошей переносимостью. Среди побочных явлений отмечаются гипотензия, диспепсические симптомы.

Таким образом, оба обозначенных препарата показаны при неоперабельной ХТЭЛГ, а также при персистирующей/резидуальной форме ХТЭЛГ после тромбэндартерэктомии.

При тяжелом течении заболевания применяется краткосрочный тромболизис: внутривенное введение 100 мг рекомбинантного активатора плазминогена в течение 2 часов. Могут использоваться большие дозы урокиназы или стрептокиназы (стрептокиназа 250 000 ед внутривенно в течение 30 минут, затем инфузия со скоростью 100 000 ед в час 2,5-3 млн ед в сутки).

Антикоагулянтная терапия проводится гепарином 10 000 ед внутривенно, затем инфузия со скоростью 1000 ед в час или подкожное введение 5000-7000 ед каждые 4 часа в течение 7-10 дней.

При неэффективности тромболитической терапии и сохранении симптоматики шока выполняется тромбоэмболэктомия (в специализированном стационаре).

При относительно нетяжелом течении ТЭЛА применяется:

  • антикоагулянтная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином;
  • далтепарин натрия — 100 аХа ед/кг массы тела 2 раза в сутки;
  • эноксапарин натрия — 1-1,5 мг/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
  • надропарин кальция- 85 аХа или 171 аХа ед/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
  • непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем международного нормализованного отношения). Назначают за 2-3 дня до отмены прямого антикоагулянта, используют в течение 1,5-2 месяцев.

В случае рецидива ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии прибегают к имплантации кава-фильтра.

Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим признакам (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза и др.), данным электрокардиографии и эхокардиографии (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца), результатам повторной рентгенографии и перфузионной сцинтиграфии легких или ангиопульмонографии.

Больные, перенесшие ТЭЛА (особенно тяжелую форму), должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6-12 месяцев.

Гуревич М.А.

2015 г.

Патогенез ТЭЛА

При окклюзии тромбом легочной артерии возрастает давление в малом круге кровообращения, увеличивается нагрузка на правый желудочек. В связи с уменьшением преднагрузки снижается фракция выброса, падает артериальное давление, что наряду со значительным ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением мертвого пространства и объема шунтируемой крови в легких, приводит к гипоксии внутренних органов: головного мозга, миокарда, почек. Степень выраженности патофизиологических проявлений напрямую коррелирует с диаметром заблокированного кровеносного сосуда. При закупорке ствола легочной артерии смерть наступает практически моментально. Внезапное перекрытие просвета легочных артерий усугубляется развитием генерализованной вазоконстрикции в малом круге, рефлекторным бронхоспазмом. Достаточно длительная артериальная окклюзия приводит к геморрагическому инфаркту легких, сопровождающемуся перифокальной воспалительной реакцией. Серьезная перегрузка правых отделов сердца, в совокупности с ишемией миокарда, приводит к нарушению сердечного ритма и появлению жизнеугрожающих аритмий. Наиболее частая причина летальности при ТЭЛА – фибрилляция желудочков.

Возможные осложнения

При несвоевременном оказании больному медицинской помощи последствия могут быть плачевными. При тромбоэмболии легочной артерии симптомы должны насторожить человека и обратиться к врачу. Данное состояние может привести к следующим осложнениям:

  • острой сердечно-сосудистой недостаточности;
  • ишемии легких;
  • пневмонии;
  • плевриту;
  • инфаркту легкого;
  • шоку;
  • артериальной гипотензии;
  • формированию абсцесса;
  • пневмотораксу;
  • эмпиеме;
  • почечной недостаточности;
  • инфаркту миокарда;
  • формированию легочного сердца;
  • внезапной смерти;
  • острой цереброваскулярной недостаточности;
  • отеку головного мозга;
  • полиневриту.

У 20-25% больных развивается острая коронарная недостаточность. Она проявляется нарушением сердечного ритма, экстрасистолией, сильной болью в груди. Последствия массивной тромбоэмболии включают развитие острого легочного сердца. При нем возникают такие симптомы, как частое сердцебиение и пульсация вен в области шеи. Чаще всего при тромбоэмболии страдают легкие, так как закупориваются сосуды, питающие этот орган. ТЭЛА даже после оказания должной помощи может возникать повторно. При частых рецидивах прогноз неблагоприятный.

Чем характеризуется?

Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии зависят от объёма поражения.

Если тромб «выключил» половину объёма сосудистого русла, такое повреждение называют массивным, если меньше трети объёма — немассивным (чаще это тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии), а от 30 до 50 % — субмассивным. Эта классификация используется врачами для единого подхода в понимании степени тяжести заболевания и предполагаемого течения, а также для определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Немассивные поражения легочной артерии при достаточной жизненной ёмкости лёгких могут протекать незамеченными, их называют немыми. Кровоснабжение происходит по коллатеральным (обходным) сосудам.

При поражениях, сопровождающихся существенным нарушением газообмена в тканях, организм реагирует стандартными рефлексами:

  • появляется одышка, ощущение нехватки воздуха, увеличивается частота дыхательных движений (тахипноэ);
  • возникает тахикардия: сердце начинает сокращаться чаще, чтобы обеспечить кислородом ткани организма. Правый желудочек пытается протолкнуть кровь в закупоренный сосуд. При поражении крупных ветвей лёгочной артерии может развиться лёгочно-сердечная недостаточность, именно она становится причиной большинства летальных исходов при ТЭЛА;
  • возможны боль в грудной клетке (больше в нижних отделах, в положении лёжа), кашель, иногда вплоть до кровохарканья;
  • на этом фоне может развиться обморок и летальный исход.

Лечение

Терапия тромбоэмболии необходима для сохранения жизни пациенту и предупреждения развития хронической легочной гипертензии. Схема лечения подбирается врачом кардиологом после проведения комплексного обследования на основании установленного диагноза.

Читайте также:  Как болезнь Крона влияет на развитие психики и организма

Специалист назначает специальные препараты, учитывая состояние человека. В экстренной ситуации проводится оперативное вмешательство.

Консервативная терапия

Лечение осуществляется, чтобы предупредить осложнения тромбоэмболии легочной артерии. Пациента помещают в реанимацию, ему показан полный покой.

Лечение

При ТЭЛА назначаются следующие препараты:

Группа лекарств Название Применение
Антикоагулянты Гепарин, Варфарин Лекарство оказывают влияние на процесс свертываемости крови, предупреждая образование тромбов. Препарат вводят внутривенно. Взрослая дозировка зависит от массы тела и составляет 1 тыс. МЕ/ч. Максимально суточный объем препарата не должен превышать 60-80 тыс. МЕ. Курс терапии продолжается 10 дней.
Тромболитики Урокиназа, Стрептокиназа Лекарство используется внутривенно или внутриартериально. Содержимое флакона растворяют соответственно в воде для инъекций. Взрослая дозировка составляет 250 000-600 000 МЕ в течение 10-20 мин. Средняя продолжительность терапии проходит 4-5 дней.

Для каждого пациента подбирается индивидуальный метод лечения, специалисту важно сохранить жизнь человека и газообмен в легких.

Мероприятия при массивной тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (симптомы помогут врачу определить стадию и степень развития патологических процессов) массивного типа, в зависимости от возникшего состояния у больного, требует проведения следующих мероприятий:

Название Описание
Остановилось сердца пациента Проводится искусственный массаж сердца, вентиляция легких и дефибрилляция.
Понизился уровень кислорода Применяется кислородная маска. Пациент вдыхает газовую смесь, в составе которой присутствует кислород (40-70%). Такая процедура называется оксигенотерапия.
Нарушено дыхание Тяжелая гипоксия требует проведения искусственной вентиляции легких.
Снижено артериальное давление Гипотензия устраняется специальными капельницами с солевыми растворами. Используются также препараты для повышения артериального давления, сосудосуживающие лекарства (Допамин, Адреналин).

Массивная тромбоэмболия характеризуется остановкой кровообращения в легких на 50%, поэтому пациенту необходима неотложная медицинская помощь. Патологические процессы поражают главную ветвь. Высока вероятность наступления шока и развития системной гипотензии.

Лечение

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство проводится в экстренных ситуациях или по определенным показаниям. Процедура сложная, может привести к осложнениям и даже смерти пациента.

Операция проводится по следующим показаниям:

  • массивная тромбоэмболия;
  • консервативная терапия не дает положительного результата;
  • патологические процессы распространились на легочную артерию или затронули крупные кровеносные сосуды;
  • у пациента присутствует выраженная гипотония.

Оперативное вмешательство при тромбоэмболии легочной артерии осуществляется следующими методами:

Название Описание
Эмболэктомия Хирург удаляет тромботические массы. Операция показана при острой форме заболевания.
Эндартерэктомия В ходе манипуляций специалист удаляет внутренние стенки пораженных сосудов. Операция проводится при хронической форме тромбоэмболии.

Хирургическое лечение ТЭЛА тяжелое и опасное для жизни пациента. После операции человека ждет длительный период реабилитации.

Лечение

Установка кава-фильтра

В ходе оперативного вмешательства хирург устанавливает специальное устройство. Сетка помещается в просвет нижней полой вены. Кава-фильтр позволяет предупредить повторный рецидив заболевания у пациентов с высоким риском. Специальная сетка задерживает тромботические массы, они не попадают в легочную артерию.

Пациенту вводят легкий наркоз, в ходе медицинских манипуляций он не чувствует болезненных ощущений или дискомфорта. Кава-фильтр устанавливается в течение 60 мин. Специалист по венам проводит сетку, помещает ее в просвете полой вены и удаляет катетер. После операции больному рекомендуется придерживаться постельного режима на протяжении 1-2 дней.