Разрыв пищевода: причины, симптомы и лечение

Повреждение стенок пищевода вызывает сильные боли.

Диагностика пищевода Барретта

Способ оценки барьерной функции клапанов полых органов в абдоминальной хирургии

Пищевод Барретта диагностируется при эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Исследование проводится на видеоэзофагогастроскопе с NBI или хромоскопией с взятием биопсии, не менее, чем из 4 участков. Препараты подвергаются гистологическому или иммуногистохимическому исследованию. При этом визуально в нижней трети пищевода определяются изменения слизистой с яркой красной окраской как «языки пламени».

Высота изменений слизистой (протяженность пищевода Барретта) может быть трех типов: короткая – когда длина пораженного участка менее 3 см, средняя – 3-5 см и длинная – более 5 см. Очень важно понимать степень и вид диспластических изменений в измененной слизистой (классификация Р.Х. Риддела (1983)).

Стоит заострить внимание, что для осмотра такой деликатной зоны как нижняя треть пищевода и кардиальный отдел желудка, оценки состояния области гастроэзофагеального перехода и функции нижнего пищеводного сфинктера необходимо спокойное состояние пациента и отсутствие антиперистальтических сокращений из-за рвотного рефлекса. Как говорят многие авторы, необходим полный «внутрипросветный штиль на палубе корабля, когда в океане шторм». Поэтому использование короткой внутривенной седации облегчает пациенту перенос процедуры и дает врачу более точно выставить диагноз. В условиях нашей клиники мы предлагаем пациентам видеофиброскопию с использованием амбулаторных анестетиков производства США.

В последние годы гистологи стали отмечать, что материал, взятый из одного участка пищевода Барретта, может соответствовать различным видам дисплазии: кишечная метаплазия, желудочная метаплазия или кардиальный тип метаплазии. Таким образом, в одном участке пищевода может встречаться два или три типа эпителия. Это происходит в результате патологического рефлюкса агрессивного содержимого желудка в пищевод (желчи или кислоты) и последовательной перестройки пищеводного эпителия сначала в кардиальный, а потом в кишечный. Причем такая ситуация отмечается у 30% пациентов. С практической точки зрения важно понимать, это основывается на больших группах исследований, что вид дисплазии не влияет на частоту перерождения в рак. В связи с этим показания для комплексного хирургического лечения должны выставляться при наличии доказанного пищевода Барретта, вне зависимости от вида и стадии дисплазии.

Стоит отметить, что пищевод Барретта в 70% развивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) без ГПОД. Поэтому для постановки точного диагноза и главное понимания причин развития этого состояния мы должны иметь максимум информации о состоянии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. С этой цельно необходимо выполнить эзофагогастроскопию, при которой оценить состояние слизистой пищевода и желудка, взять из нескольких точек биопсию (зона выраженных изменений) и определить протяженность изменой слизистой пищевода в сантиметрах, а также обнаружить наличие желчи в желудке и оценить состояние привратника. Далее необходимо выполнить суточную рН метрию пищевода и желудка, для четкого понимания вида патологического рефлюкса: кислый или щелочной. Затем провести рентгенологическое исследование пищевода и желудка, во время которого удается поставить или отвергнуть диагноз ГПОД, а также проанализировать эвакуацию из желудка и обнаружить явления и степень дуоденостаза.

Читайте также:  Абсцесс у взрослых: симптомы, причины и лечение

Эта информация ложиться в основу выбора алгоритма индивидуального лечения конкретного пациента.

Для выявления ГПОД, определения вида метаплазии и степени поражения пищевода, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание гастроскопии с биопсией пищевода минимум из 4 точек, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН-метрию и манометрию пищевода. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Инструментальное исследование

  • обзорная рентгенография грудной клетки: расширение и затенение средостения, пневмомедиастинум, гидроторакс и гидропневмоторакс, подкожная эмфизема грудной клетки[13][20][30];
  • обзорная рентгенография брюшной полости: свободный газ под правым куполом диафрагмы (при разрыве абдоминального отдела пищевода)[24];
  • рентгеноскопическое исследование пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом: затекание контрастного вещества за контуры пищевода — абсолютный рентгенологический признак спонтанного разрыва пищевода; при наличии сообщения с плевральной полостью контрастное вещество поступает в неё[20][31];
  • эзофагоскопия: информативна при оценке состояния стенки пищевода и выявлении сопутствующей патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, однако у больных с разрывами пищевода не является безопасной, так как поступление воздуха через дефект стенки пищевода может привести к разрыву медиастинальной плевры, а при наличии разрыва — к развитию напряжённого пневмоторакса и острой лёгочно-сердечной недостаточности из-за сдавления лёгкого. Относительно безопасным можно считать выполнение эзофагоскопии при произведённом дренировании плевральной полости, а также в ходе оперативного вмешательства[30];
  • компьютерная томография органов грудной клетки: при разрыве пищевода в средостении выявляются скопления газа, горизонтальные уровни жидкости; при КТ-исследовании пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом чётко определяется выхождение контрастного вещества за контуры пищевода, при этом устанавливается локализация разрыва пищевода, длина, ширина и направление свищевого хода, его взаимоотношение с органами и анатомическими структурами средостения[34][35];
  • ультразвуковое исследование плевральных полостей: наличие свободной жидкости в плевральной полости[10];
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости: наличие жидкостного компонента в брюшной полости — поддиафрагмальных и подпечёночном пространствах, а также в других областях (при разрыве абдоминального отдела пищевода)[10].

Признаки повреждения пищевода

При каждом виде разрыва клиническая картина отличается. Признаки, по которым можно заподозрить разрыв пищевода, делятся на общие и местные.

Читайте также:  6 лучших способов лечения фиброаденомы молочной железы

Общая реакция организма на повреждение пищеводной трубки:

  • сердцебиение;
  • бледность или цианоз кожных покровов;
  • холодный пот;
  • одышка;
  • повышение температуры и озноб.
Признаки повреждения пищевода

Одним изх симптомов разрыва пищевода является дисфагия

К местным признакам относятся:

  • нарушение глотания;
  • осиплость голоса;
  • подкожная эмфизема;
  • покраснение кожных покровов в области мышц шеи, болезненных при пальпации;
  • боль за грудиной по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании;
  • массивные инородные тела сопровождаются появлением затруднённого дыхания вследствие сдавливания гортани;
  • при прободении пищеводной трубки развёртывается картина воспаления средостения;
  • повреждение происходит также при раке или кисте шеи, сопровождаясь воспалением средостения.

Важно! При повреждении пищевода острыми предметами (например, рыбья кость) симптомы появляются после прокола стенки. В этом случае появляется нарушение глотания твёрдой пищи.

Разрыв пищевода может быть вызван инородным телом, например, рыбной костью

Симптомы заболевания зависят от локализации прокола:

Признаки повреждения пищевода
  • При травме шейного отдела с повреждением пищевода боль появляется за грудиной с иррадиацией в затылок.
  • При повреждении в грудном отделе боль отдаёт в межлопаточную область.
  • Травма нижнего отдела пищеводной трубки сопровождается иррадиацией боли в подложечную область.

Термическое и химическое повреждение пищевода происходит вследствие проглатывания едкой щёлочи или кислоты случайно или с целью суицида. Кислота вызывает поверхностный ожог внутренней стенки пищеводной трубки. Повреждение щелочами более глубокое. На месте ожога образуется рубцовая ткань. Последствием рубцевания является разной степени сужение пищевода, требующее оперативного вмешательства.

Лечебные мероприятия

Лечение разрыва пищевода предполагает хирургическое вмешательство.

Очень редко, но все же используется консервативное лечение. Такие мероприятия возможны, если слизистая повреждена не более чем на 1,5 см. Это может быть повреждение пищевода рыбьей костью или биопсийной иглой, главное условие – отсутствие повреждения органов средостения. К тому же, у пациента не должно быть сопутствующей симптоматики, которая является показанием к оперативному вмешательству. В этом случае используется активная антибиотикотерапия. Питание и питье во время лечения не предполагает введение пищи через рот. Антибиотики вводятся пациенту несколько раз в сутки и положен полный постельный режим. Если все мероприятия не дали положительного эффекта, то придется проводить операцию.

Однако чаще всего «побороть» заболевание и избежать летального исхода возможно только при участии хирурга. Основные оперативные мероприятия направлены на:

  • скорейшее ушивание разрыва;
  • дренаж гнойников при их наличии, чтобы предотвратить развитие перитонита;
  • временное исключение пищевода из общей системы пищеварения.
Читайте также:  Виды операций на печени и показания к их проведению

После операции, по крайней мере, 2 суток нельзя употреблять пищу через рот. Питание проводится через гастростому. Врачи вводят специальный питательный раствор.

Если состояние пациента позволяет, то на 3 сутки начинается введение пищи обычным способом, но положен диетический стол. К употреблению разрешены следующие продукты:

  • овощи и фрукты в запеченном виде;
  • каши;
  • супы-пюре;
  • кисель и компоты;
  • мясо и рыба, только нежирных пород, обязательно запеченные или приготовленные на пару;
  • пудинги из творога и мяса.

Нельзя будет употреблять мучные продукты, включая хлеб. Запрещено употреблять жареную и жирную пищу, консервацию, кислые продукты, которые могут раздражать слизистую оболочку. Продукты, содержащие красители.

Все продукты, которые можно употреблять после операции, должны иметь пюреобразную консистенцию или быть в перетёртом виде, перед приемом их необходимо довести до теплого состояния и употреблять небольшими порциями.

Что будет делать врач

После постановки точного диагноза врач назначает оперативное вмешательство, это единственно верный способ устранить разрыв и его возможные последствия. Показанием к консервативной терапии является лишь незначительное повреждение органа, не превышающее 5 мм. В этом случае пациенту запрещается принимать пищу привычным путем до тех пор, пока пищевод не восстановится. В этот период питание происходит через искусственно созданные каналы – назогастральный зонд (трубку, устанавливающуюся через нос) или пункционную эндоскопическую гастростому (трубку, введенную в желудок через брюшную полость). В дополнение к этому назначается прием обезболивающих и антибактериальных препаратов.

В большинстве случаев для устранения повреждения органа применяется операция. На разорванный участок накладываются швы, при более серьезных поражениях пищевод удаляется полностью, впоследствии формируется искусственная система питания. После хирургического вмешательства следуют восстановительные мероприятия, направленные на предотвращение осложнений и рецидивов. Назначается антибиотикотерапия, промывание органа антисептическими растворами и другие меры.

Далеко не всегда получается предугадать, что возникнет такое состояние. Спонтанный разрыв пищевода практически невозможно предотвратить. При этом неоднозначным считается и показатель опасности – летальный исход при такой патологии может произойти с вероятностью от 25 до 85%. Лечение будет максимально эффективным в первые сутки после возникновения разрыва.

После лечения пациент должен соблюдать профилактические меры, чтобы предотвратить повторное развитие синдрома. Для этого потребуется исключить влияние тех факторов, которые спровоцировали критическое состояние в первый раз. Помимо того, что нельзя переедать и употреблять алкоголь в больших дозах, необходимо предупреждать врачей о своей ситуации при прохождении каждого медицинского обследования. В результате этого специалисты будут проводить манипуляции более аккуратно.