Реабилитация больных после перенесения операции на легкие

Основным методом борьбы с раком легких остается хирургическое лечение. Но даже оно не является панацеей. Оперативному вмешательству, как правило, подвергаются лишь 10-15% пациентов, у которых был диагностирован рак. А данные о выживаемости в пятилетнем периоде говорят о том, что этот рубеж перешагивают лишь 20-30% прооперированных больных.

Хирургическое лечение опухоли

Хирургическое лечение рака легких (РЛ) заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей с обязательным иссечением регионарных лимфоузлов (внутрилегочных, трахеобронхиальных) вместе с окружающей их клетчаткой. Хирургический метод показан на ранних стадиях заболевания, когда нет метастазов в отдаленных органах и периферических лимфоузлах.

При онкологии операция на легких позволяет увеличить продолжительность жизни или приводит к полному выздоровлению пациента.

Операцию на легких делают при наличии абсолютных показаний:

  • опухоль не выходит за пределы части пораженного легкого (сегмента, доли), не распространяется на плевру;
  • злокачественное новообразование имеет экзофитный тип роста (в полость бронхов) и четкие границы;
  • опухоль имеет высокую степень дифференцировки клеток;
  • имеются осложнения ракового процесса, угрожающие жизни пациента (кровотечение, бронхообструкция, асфиксия).

Онкологические операции являются технически сложными и требуют тщательной подготовки. Особенно это касается людей пожилого и старческого возраста с сопутствующими патологиями сердечно-сосудистой и легочной систем, нарушениями работы почек и печени, сахарным диабетом.

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКОГО

— операция, заключающаяся в удалении пораженной патологическим процессом части или всего легкого.

Различают типичные и атипичные резекции легких. К типичным относят удаление доли легкого (лобэктомию), удаление двух долей правого легкого (билобэктомию), удаление одного или более сегментов доли (сегментэктомию). Выделяют также полисегментарные резекции, т. е. удаление сегментов различных долей. К типичным следует отнести и так называемые комбинированные резекции легкого, например удаление доли и одного-двух сегментов соседней доли легкого.

Перечисленные операции выполняются как по неотложным показаниям (легочные кровотечения различной этиологии, травмы легкого и пр.), так и в плановом порядке (хронические неспецифические заболевания легких, опухоли, туберкулез и др.).

Все резекции легких проводят под многокомпонентным интратрахеальным наркозом. Среди оперативных доступов широко используются переднебоковая торакотомия, боковая торакотомия и (редко) задний доступ, что связано с его значительной травматичностью.

Типичные резекции выполняются с обязательной раздельной обработкой элементов корня легкого — артерии, вены и бронха. Они перевязываются одной или двумя лигатурами. Крупные артериальные стволы (долевые артерии) дополнительно прошиваются.

Существует много способов обработки культи бронха, но чаще используется прошивание бронхосшивающим аппаратом с наложением дополнительных швов. При формировании культи бронха следует соблюдать следующие условия: культя должна быть максимально короткой, она не должна излишне травмироваться и скелетироваться, и после закрытия культи необходимо осуществлять контроль на аэростаз.

Атипичные (или краевые) резекции легкого выполняются с использованием сшивающих аппаратов или зажимов. Показания к ним в последние годы ограничены — они применяются у лиц с неясным диагнозом при диссеминированных процессах, при доброкачественных периферических опухолях, ограниченном пневмосклерозе, туберкулемах и др. В последнее время при изолированной туберкулеме без обсеменения, доброкачественной опухоли допустимо прецизионное удаление пораженного участка легкого («вылущивание»).

Читайте также:  Исправление носовой перегородки под общим и местным наркозом

Во время операции большое значение придается тщательному гемостазу и аэростазу. При образовании раневой поверхности легкого, пропускающей воздух, следует ее герметизировать различными способами — ушиванием, перевязкой, прошиванием поврежденных мелких бронхов, плевризацией, использованием клеевых композиций и пр.

Важнейшими задачами послеоперационного периода являются поддержание свободной проходимости дыхательных путей и быстрейшее расправление оставшейся части легкого для предупреждения формирования остаточной полости, эмпиемы плевры, бронхиальных свищей.

Правильно проведенные оперативные вмешательства и послеоперационный период обычно сопровождаются хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Справочникпо пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина

Материалы и методы

Характеристика пациентов

В статье ретроспективно проанализированы результаты хирургического лечения 99 пациентов с различными неонкологическими заболеваниями легких, оперированных с использованием робот-ассистированной хирургической системы в Центре торакальной хирургии ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» в период с мая 2013 г. по февраль 2018 г. В исследование были включены 69 мужчин (69,7%) и 30 женщин (30,3%). Средний возраст больных составил 40 ± 14 лет.

Локализация патологического процесса в легочной ткани представлена в таблице 1. Согласно таблице, наиболее часто им была затронута верхняя доля правого легкого.

Таблица 1. Локализация патологических изменений в легких

При расположении патологического процесса в пределах анатомических границ сегмента выполнялась анатомическая сегментэктомия. Тотальное поражение доли легкого либо центральное расположение патологических изменений служило показанием к лобэктомии.

Предоперационное обследование всех пациентов соответствовало Национальным клиническим рекомендациям 2. Тактика хирургического лечения и оценка функциональной операбельности в каждом случае обсуждались мультидисциплинарной командой.

Структура заболеваний, ставших причиной обращения в хирургическую клинику, приведена в таблице 2.

Таблица 2. Структура заболеваний легких в исследуемой группе пациентов (n = 99)

Как видно из таблицы, среди оперированных пациентов наибольшую долю составляли больные туберкулезом легких, что связано прежде всего с профилем торакального центра.

Подробная характеристика данной группы пациентов приведена в таблице 3.

Таблица 3. Характеристика пациентов с туберкулезом легких

Из таблицы следует, что основным показанием для хирургического лечения туберкулеза легких были полости распада, сохранявшиеся после проведенного курса противотуберкулезной химиотерапии с учетом данных о лекарственной чувствительности МБТ. При этом 30,8% и 33,3% пациентов в группах с односторонним и двусторонним туберкулезом легких соответственно не имели данных о лекарственной чувствительности МБТ к моменту операции, что являлось дополнительным обоснованием хирургического лечения.

В исследовании оценивались длительность операции и кровопотеря, структура и причины конверсии доступа, особенности выполнения робот-ассистированных анатомических резекций легких при различных заболеваниях легких и послеоперационные осложнения.

Читайте также:  Развитие телемедицины в США: опыт и успехи

Методика робот-ассистированного доступа

При выполнении резекций легких использовался робот da Vinci Si (PS3000, Intuitive Surgical). Особенность применения данной системы при манипуляциях в плевральной полости заключается в необходимости позиционирования точек введения троакаров максимально близко к диафрагме для получения оптимальных углов операционного действия. В связи с этим применялась оригинальная методика, опубликованная в 2017 г. в Journal of Visualized Surgery 3. Схема введения троакаров приведена на рисунке 1.

После установки торакопортов выполнялся докинг консоли пациента, которая устанавливалась под углом 15 градусов по отношению к головному концу операционного стола. После подключения консоли к троакарам и введения инструментов операция продолжалась с использованием робота. Этапы робот-ассистированных операций не отличались от таковых при хирургических вмешательствах, выполняемых видеоторакоскопическим и торакотомным доступом. Операция завершалась установкой одного или двух силиконовых дренажей в зависимости от особенностей аэростаза и расправления легкого.

Как проводится?

В таблице описаны разновидности операции на легких в зависимости от степени распространения злокачественного процесса и цели:

Как проводится?
Вид резекции Характеристика
Лобэктомия Удаление легкого при раке в границах одной или нескольких долей
Обширное иссечение, требующее дальнейшего дренирования плевральной полости
Включает иссечение регионарных лимфатических узлов
Сегментэктомия Резекция сегмента
Применяется в случае небольшого объема опухоли
Имеет благоприятный прогноз
Пульмонэктомия Удаление целого легкого
Используется при значительном распространении рака
Подразумевает пластику дыхательной трубки
Имеет длительный и тяжелый послеоперационный период
Краевая резекция Не требует анатомического деления структуры пораженного органа
Характеризуется выполнением клиновидного иссечения
Подразумевает удаление поврежденного участка в границах здоровых структур
Направлена на то, чтобы сохранить как можно больше легочной ткани

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Вмешательство, при котором всегда имеется высокий риск интраоперационных, к примеру, рассечение легочной артерии, а также послеоперационных осложнений – пульмонэктомия. Объяснением служит тот факт, что требуется выполнение огромного объема хирургических работ – торакотомия, удаление опухоли и самого легкого, формирование культи бронха, санация средостения.

Наиболее часто встречаемым осложнением в раннем восстановительном периоде являются сбои в дыхательной системе. Непосредственно сразу же после пробуждения больной ощущает острую нехватку воздуха, затрудненность дыхания, головокружение. Все это симптомы кислородной недостаточности, которая будет наблюдаться еще несколько месяцев, необходимых организму на адаптацию к новому для него состоянию.

Помимо этого, осложнением признается появление гнойных и септических поражений. Пульмонэктомия – это масштабное по своим параметрам вмешательство, при котором не всегда удается предотвратить проникновение патогенных агентов. Реже перенос осуществляется из внутренних очагов инфекции.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Важно! Иногда в грудной полости на месте удаленного легкого скапливается патологическая жидкость. Как правило, подобное является следствием плеврита – инфекционной либо неспецифической этиологии. Состояние требует обязательной повторной тщательной диагностики для исключения рецидива онкопатологии.

К редким осложнениям раннего восстановительного периода относят несостоятельность культи бронха, а также возникновение бронхиального свища.

Подготовка к операциям

    Строго следовать лечебно-физкультурной программе;

    Постоянно выполнять дыхательные упражнения;

    Строго соблюдать здоровую диету.

Проводится внимательное изучение анамнеза пациента и диагностика с целью достоверно установить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Изучается электрокардиограмма, резервы легких, уточняется газообмен и вентиляционные возможности. Назначаются биохимические исследования крови, общие анализы крови и мочи.

Принятие решения об оперативном вмешательстве предполагает достоверное установление факта, что туберкулёзный процесс в лёгочной доле, которая подлежит оперативному удалению, является ведущим источником токсического поражения организма. Вместе с этим должно быть точно установлено, что только резекция поражённой доли позволит остановить развитие патологических изменений в лёгких и дыхательных путях. Только одновременное наличие этих условий является прямым показанием к оперативному удалению лёгкого или его сегмента.

Обязательно проводится бронхоскопия для оценки состояния верхних дыхательных путей. Медицинская практика показывает, что при значительном сужении бронхов операции, направленные на пневмоторакс, малоэффективны. Также необходимы визуальные методы оценки состояния дыхательной системы с целью установления и уточнения области локализации и характера процесса, с непременным исследованием патологических изменений в противоположном лёгком. К таким методам исследования относятся: томография, рентгенография.

Операционная подготовка включает в себя ряд обязательных обследований и процедур.

Перед плановой операцией больной сдает:

Подготовка к операциям
  • общий анализ крови, обязательно развернутый, с определением числа эритроцитов, лейкоцитарной формулы, тромбоцитов и гемоглобина.
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови с показателями работы печени и почек;
  • тесты на сифилис, ВИЧ и гепатиты;
  • проходят ЭхоКГ сердца с обязательной фиксацией фракции выброса левого желудочка;
  • ЭКГ при наличии изменений показано холтеровское мониторирование;
  • консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

За 48 часов до операции рекомендуют есть легкоусваиваемую пищу, за 12 часов до вмешательства кормление прекращают и делают очистительную клизму.

Перед операцией на легких при туберкулезе проводится тщательное диагностическое обследование. Это необходимо для того, чтобы исключить другие патологии: рак, саркоидоз, гельминтную инвазию органов дыхания.

Затем начинают подготовку больного к операции. Она проводится в несколько этапов:

  1. Больной проходит курс химиотерапии с помощью специальных противотуберкулезных препаратов.
  2. При необходимости в схему лечения включаются антигистаминные, иммуномодулирующие и дезинтоксикационные средства.
  3. Пациента подключают к специальным аппаратам для поддержания дыхания.

Затем приступают непосредственно к операции. Она длится в среднем от 1 до 3 часов. Послеоперационный период занимает от 2 до 5 дней. В это время больной постепенно восстанавливается, со временем врачи разрешают ему вставать и ходить.

Интересные факты о легких

Легкие имеют уникальное строение. За счет наличия полумиллиарда альвеол (дыхательных пузырьков) орган весом всего в 1 килограмм имеет общую дыхательную поверхность площадью в 100-150 квадратных метров, что можно сравнить с площадью теннисного корта. За сутки эта поверхность пропускает и «кондиционирует» более 10 000 литров воздуха.

Легкие

Легкие, как и сердце, работают «на автомате», этот процесс регулируется сложным нейро-гуморальным механизмом. И хотя сердечную деятельность мы не можем на время остановить усилием воли, как дыхание, но и его остановка кратковременна, потому что включаются автоматические механизмы вдоха, уже независимо от нашей воли.

В альвеолах легких существует так называемый запас воздуха объемом около 200 мл. В экстренных ситуациях он включается в процесс дыхания, а в норме периодически обновляется в виде глубоких вздохов и зеваний.