Роль торакоскопии в диагностике болезней легких

Торакоскопией легких называют диагностическую методику осмотра грудной стенки, плевральной полости, средостения и перикарда при помощи торакоскопа, который вводится в прокол, выполненный на грудной клетке.

Торакоскопия

Впервые о диагностической торакоскопии стало известно в 1910 году благодаря шведскому пульмонологу Гансу Якобеусу.

Пульмонолог решил для проведения диагностики плевральной полости своих пациентов, которые страдали туберкулезом, использовать цистоскоп. Несколько позже доктор сконструировал оптический аппарат, которому и дали название торакоскоп.

За первые три года существования аппарата было зафиксировано 89 диагностических процедур.

С годами прибор усовершенствовался, к нему присоединили гальванокаутер (инструмент, с помощью которого производилось прижигание тканей). Г. Якобеус в своей практике активно использовал аппарат как для диагностики, так и для прижигания спаек плевры.

Стоит отметить, что уже в 1925 году пульмонолог впервые в истории выполнил первую прицельную биопсию плевральных тканей у пациента, страдающего мезотелиомой.

Современные аппараты оснащены видеокамерами с цветным изображением, которые работают на микросхемах с высокой разрешающей способностью, позволяющие передавать полученное изображение на монитор.

Благодаря новым изменениям торакоскопа аппараты теперь могут использовать не только в диагностических целях, но и для проведения операций (все, что выводится на монитор, могут видеть все участвующие в операции доктора и ассистенты).

Понятие о диагностике

Торакоскопия (видеоторакоскопия, плевроскопия) – это эндоскопическая методика, которую используют для осмотра плевральной полости пациента за счет введения торакоскопа через аккуратный прокол стенок грудной клетки.

Четкое цветное изображение, которое выводится на монитор, позволяет специалисту оценить состояние всех исследуемых органов: перикарда, средостения и легких.

Процедура осуществляется исключительно в условиях специализированных медицинских учреждений. Может выполнять терапевтическую и диагностическую цель, позволяет доктору определить точный диагноз.

Хирурги часто применяют диагностику в качестве замены торакотомии – операции, подразумевающей вскрытие грудной клетки.

Преимущества торакоскопии

Среди всех положительных сторон торакоскопии стоит отметить, что после процедуры практически не остается шрамов (только маленький от прокола), длительность реабилитации минимальна, а также нет необходимости переводить пациента в отделение реанимации. Кроме того, срок госпитализации пациента уменьшается, так как сокращается вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Читайте также:  Диета для восстановления организма после операции на кишечнике

Процедура не занимает много времени и требует минимального количества анестезии. А благодаря современным методикам и технологиям, выполняется максимально точно.

Процедура предназначена для:

Торакоскопия
  • выполнения нетипичной легочной краевой резекции;
  • откачивания жидкости из полости плевры;
  • удаления из легких субплевральных кист;
  • выполнения биопсии;
  • диагностирования заболеваний плевры.

Подготовка к диагностике

Так как для проведения процедуры существует большое количество противопоказаний, перед торакоскопией пациент обычно направляется на спирометрию, коагулограмму, электрокардиограмму и рентген грудной клетки.

Все результаты исследований покажут наличие либо отсутствие противопоказаний для проведения процедуры.

Доктор в период подготовки пациента к торакоскопии должен установить наличие/отсутствие аллергической реакции у пациента на ряд препаратов. Перед процедурой пациент подписывает письменное соглашение сам или это может сделать близкий родственник.

Доктор обязан дать пациенту полное объяснение всей сути предстоящей процедуры. Пациента предупреждают, что торакоскопия проводится под общим наркозом, что в процессе будет установлен в грудную клетку дренаж. Проводится успокоительная беседа относительно минимальных рисков осложнений после исследования. Пациента уведомляют, что за 12 часов до процедуры запрещено употреблять пищу.

Длительность процедуры зависит от разных факторов, в особенности от того, будет проведена биопсия или хирургическое вмешательство эндоскопического типа. В среднем диагностическая процедура может длиться от 60 минут до 2 часов, а хирургическая процедура может занять 3 часа.

Тедеева Мадина Елкановна

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог.

Общий стаж: 20 лет.

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп.

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия.

Повышение квалификации:

1. В 2016 году в Российской медицинской академией последипломного образования прошла повышение квалификации по дополнительной профессиональной программе «Терапия» и была допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности терапия.

2. В 2017 году решением экзаменационной комиссии при частном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации медицинских кадров» допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности рентгенология.

Опыт работы: терапевт – 18 лет, врач-рентгенолог – 2 года.

Противопоказания

При гемоперикарде, острой коронарной недостаточности, аритмиях и в ряде других случаев проводить торакоскопию противопоказано. В некоторых случаях процедура торакоскопии может быть противопоказана:

Противопоказания
  • наличие только одного легкого;
  • выраженные нарушения свертывания крови;
  • геморрагические диатезы;
  • острые нарушения мозгового кровообращения;
  • патологии сердца и сосудов, сопровождающиеся аритмиями и острой коронарной недостаточностью;
  • гемоперикард;
  • острая легочная недостаточность;
  • облитерация плевральной полости (внутриплевральный спаечный процесс);
  • гнойные поражения кожи в области грудной клетки;
  • внутрибрюшные кровотечения;
  • перитонит;
  • тяжелое состояние больного при заболеваниях внутренних органов.
Читайте также:  Особенности эндоскопической операции по удалению грыжи позвоночника

Показания для проведения торакоскопии

Торакоскопия относительно малотравматичный и информативный метод хирургического вмешательства. Его выбор зависит от патологии, невозможности или нерациональности применения других подходов в лечении и диагностике, оснащенности медучреждения и квалификации хирурга

Показания для торакотоскопии:

В целях диагностики

Оперативное вмешательство проводимое с помощью видеоторакоскопов, для обследования грудной полости называется диагностической торакоскопией. Проводят ее в условия как местной, так и общей анестезии. Данный малоинвазивный хирургический метод диагностики может применен для сбора цитологических и гистологических анализов.

Экссудативные плевриты имеют определенные сложности в плане дифференциальной диагностики. Слепая игловая биопсия и рентгеновское обследование у четверти пациентов не позволяют точно верифицировать диагноз.

Трансторакальная биопсия легкого проведенная с помощью видеоторакоскопии позволяет в большинстве случаев решить поставленную диагностическую задачу. Точность диагностирования при таком подходе достигает 96%. Также, возможно не только правильно идентифицировать патологию, но и определит распространенность ракового заболевания.

Диффузные заболевания легких могут иметь одинаковую рентгенологическую картину, хотя этиология и лечение этих патологий может отличаться. Биопсия тканей легкого ключевой метод в дифференциальной диагностике. Сбор биоптата без открытого вмешательства заменил традиционные методики, и не уступает им по информативности.

При медиастинальной лимфаденопатии (увеличение лимфатических узлов) клиническая картина не имеет типичных показателей, поэтому дифференцируют ряд заболеваний: туберкулез, саркоидоз, злокачественная лимфома. Установить точный диагноз возможно с помощью гистологического исследования, проводимого эндоскопическим инструментом.

Малотравматичный метод применяется для определения стадии рака легких. Визуально оценивают состояние пораженного легкого и плевры, что дает более полную картину распространенности опухолевого процесса.

Неоперабельные опухоли требуют специального лечения, и перед его назначением руководствуются гистологическими показателями. Эндоскопические щипцы позволяют сделать биопсию опухоли, и установить 100% точный диагноз.

Благодаря высокому качеству видео можно рассмотреть практически любой подозрительный участок, сделать биопсию и принять решение по поводу дальнейших терапевтических действий.

Читайте также:  Срочно! пневмония у новорожденного .. кто что знает!!!

В лечебных целях

Возможности эндоскопических процедур в лечебных целях имеют широкий диапазон применения. В первую очередь следует обратить внимание на различные опухоли и кисты области средостения: фибромы, тератомы, кисты вилочковой железы, бронхогенные кисты, нейрогенные опухоли.

Инструкция по удалению доброкачественных опухолей предопределяет использование миниинвазивного метода при любом их размере. Однако, некоторые специалисты считают, что новообразования больше 10 см подлежат резекции, только открытым способом.

У 15% больных с опухолями средостения торакоскопия трансформируется в торакотомию. При удалении кист средостения, ограничения по размеру в основном не налагаются.

Хирургическое удаление метастазов в легких с помощью эндоскопических инструментов, хотя и применяется, однако возникает ряд спорных моментов. В первую очередь, существует вероятность оставления части внутрилегочных метастазов. В этом случае, для максимального результата, хирург применяет не только видеоторакоскопию, но и делает дополнительный надрез, позволяющий сделать визуализацию более приемлемой.

Торакоскопическая лобэктомия рекомендована при периферическом раке легкого 1 стадии. Если сравнивать с отрытым вмешательством, то данный метод позволяет обеспечить более быстрое заживление и восстановление функций организма, пациент меньше времени проводит в стационаре, значительно снижается совокупная цена операции.

Торакоскопия не имеет многих осложнений, характерных для большинства хирургических операций, благодаря своей высокой технологичности и малой травматизации. Поэтому, данный вид хирургии является стандартом в лечении многих легочных заболеваний.

Возможна ли торакоскопия при беременности?

Торакоскопия – малоинвазивное вмешательство, которое несет определенную угрозу пациенту. Риск развития осложнений ниже по сравнению с традиционными операциями, но опасность сохраняется.

Во время беременности целесообразность проведения соответствующей процедуры зависит от срока вынашивания ребенка. В третьем триместре торакоскопия запрещена. На более ранних сроках вопрос о необходимости проведения конкретного обследования решается только консилиумом врачей после тщательного взвешивания всех рисков и потенциальной пользы от мероприятия для конкретной женщины. В 75% случае доктора стараются избегать указанного диагностического метода.

Возможна ли торакоскопия при беременности?

Причины:

  • негативное влияние наркоза на плод;
  • временное «выключение» одного легкого, что чревато снижением оксигенации ребенка;
  • риск развития осложнений.

Важно! Однако если торакоскопия остается единственным оправданным методом диагностики или лечения, тогда проводится соответствующее исследование плевральной полости, но только после получения от женщины письменного согласия.

Роль торакоскопии в диагностике болезней легких

Это руководство поможет вам подготовиться к торакальной операции в центре Memorial Sloan Kettering (MSK). Оно также поможет вам понять, чего ожидать в процессе выздоровления.

Сравнительная оценка стернотомического и видеоторакоскопического доступов

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОСТУПА ВИД ДОСТУПА
стернотомия (n=36) видеоторакоскопия (n=37)
Средняя продолжительность операции (мин) 80±5 130±10
Длительность нахождения в реанимации (сут.) 2-3* 1*
Время от окончания операции до экстубации (мин.) 300±40 180±20
Интраоперационная кровопотеря (мл) 100-200 5-10
Послеоперационный койко-день (сут.) 10-12* 5-7*
Длительность лихорадки (сут.) 3-5 0-1
Активизация пациента (сут. после операции) 2-3 1
Потребность в наркотических аналгетиках (сут.) 3-4 1
Длительность стояния дренажа в средостении или в плевральной полости (сут.) 2-3 1
Начало перорального приема жидкости (часы после операции) 20-24 6
Начало перорального приема пищи (часы после операции) 20-24 12
Снятие швов (сутки после операции) 10-11 5-6
Косметический эффект — суммарная длина разрезов (см) 12±3 3
Средний суммарный объем пересекаемых тканей (см³) 297,8 5,9

О вашей операции

О грудной клетке

Слово «торакальный» относится к «тораксу», то есть грудной клетке (см. рисунок 1). Грудная клетка включает следующее:

  • легкие;
  • Плевра: 2 тонких слоя ткани вокруг легких; пространство между слоями плевры называется плевральной полостью;
  • сердце;
  • перикард: тонкий слой ткани, окружающий сердце;
  • диафрагма: мышца, отделяющая грудную полость от брюшной полости (живота);
  • вилочковая железа: железа, которая помогает защищать вас от инфекций в детском возрасте; о функционировании вилочковой железы у взрослых не известно.

У вас 2 легких, по одному с каждой стороны грудной клетки. Легкие состоят из долей. Левое легкое — из двух долей, а правое — из трех.

Рисунок 1. Грудная клетка

Виды торакальных операций

Торакальные операции бывают разных видов. Ваш врач объяснит, какой вид операции будет выбран для вас. Примеры некоторых операций приводятся ниже.

  • Клиновидное иссечение — это удаление небольшой части одной из долей легкого (см. рисунок 2).

    Рисунок 2. Клиновидное иссечение

  • Сегментэктомия — это удаление немного большей части одной из долей легкого (см. рисунок 3).

    Рисунок 3. Сегментэктомия

  • Лобэктомия — это удаление целой доли легкого (см. рисунок 4).

    Рисунок 4. Лобэктомия

  • Пневмонэктомия — это удаление целого легкого (см. рисунок 5).

    Рисунок 5. Пневмонэктомия

  • Экстраплевральная пневмонэктомия — это удаление:
    • одного целого легкого;
    • плевры;
    • перикарда;
    • диафрагмы (см. рисунок 6).

    Диафрагма и перикард могут быть восстановлены во время операции.

    Рисунок 6. Экстраплевральная пневмонэктомия

  • Плеврэктомия и декортикация — это частичное или полное удаление плевры (см. рисунок 7).

    Рисунок 7. Плеврэктомия и декортикация

  • Тимэктомия — это удаление вилочковой железы (см. рисунок 8).

    Рисунок 8. Тимэктомия

Другие торакальные процедуры

Рисунок 9. Катетер для дренирования плевральной полости

Для лечения некоторых заболеваний можно применять процедуры, которые не предполагают удаление легкого или плевры. Ниже перечислены три такие распространенные процедуры.

  • Плевродез — это процедура, препятствующая повторному образованию плеврального выпота. Плевральный выпот — это накопление чрезмерного количества жидкости вокруг легкого. Во время процедуры в плевральную полость вводится лекарство, а находящаяся в ней жидкость выводится через дренаж.
  • Плевральная биопсия — это процедура по взятию образца ткани плевры.
  • Возможна установка катетера для дренирования плевральной полости, с помощью которого выводится лишняя жидкость (см. рисунок 9).

Методы проведения торакальных операций

Торакальные операции проводятся различными методами. Ваш врач расскажет вам, как будет проводиться ваша операция, и какой вид разреза (хирургического надреза) будет применен.

Длительность пребывания в больнице будет зависеть от выбранного для вас метода операции и вида выполняемого разреза. Ваш врач обсудит это с вами до проведения операции.

Виды торакальных разрезов

  • Торакотомия: 1 большой разрез на одной стороне спины (см. рисунок 10).

    Рисунок 10. Торакотомический разрез

  • Видеоторакоскопическая операция (video-assisted thoracic surgery (VATS)): 1 или несколько небольших разрезов на боку, на спине или в обоих местах (см. рисунок 11). При выполнении операции методом видеоторакоскопии врач будет использовать длинную тонкую видеокамеру и хирургические инструменты. Иногда такие операции называют малоинвазивными. Для управления камерой и хирургическими инструментами врач может использовать робота. В этом случае операция называется робот-ассистированной VATS.

    Рисунок 11. Разрезы при VATS

  • Срединная стернотомия: 1 большой разрез по центру грудной клетки (см. рисунок 12).

    Рисунок 12. Разрез методом срединной стернотомии

Вернуться к началу

Противопоказания

Плевроскопия запрещена при наличии выраженного нарушения свертываемости крови, легочной недостаточности в острой форме с двусторонней пневмонией, геморрагического диатеза, гемоперикарда, характеризующегося кровоизлиянием вследствие разрыва сердечных сосудов, механических повреждений, воздействия новообразования. Наличие у пациента лишь одного легкого в здоровом состоянии тоже делает невозможную однолегочную вентиляцию.

Еще процедуру нельзя выполнять, если больной страдает от аритмии, острой коронарной недостаточности, так как эти патологии вызывают нарушения функционирования сердца и сосудов.

Такие заболевания, как перитонит и внутрибрюшные кровотечения с сочетанными повреждениями полостей, гнойничковое поражение эпителия грудной области, спаечный процесс внутри плевры, из-за которого не применяется искусственный пневмоторакс, и острое ухудшение мозговой циркуляции крови тоже считаются противопоказаниями к проведению торакоскопии.

Нельзя использоваться данную операцию тяжелому пациенту с патологиями внутренних органов.

Техника проведения

Техника проведения методики зависит от объема процедуры. Первичные этапы и точки введения торакопортов (металлические «тоннели» для инструментов) совпадают. Схема проведения торакоскопии предусматривает использование разрезов в зоне проекции патологического очага. Чаще всего рассечение тканей осуществляется на уровне 5 и 6 межреберного промежутка.

Алгоритм проведения торакоскопии:

  • Премедикация;
  • Введение пациента в наркоз с «выключением» из вентиляции легкого с пораженной стороны. Больного переводят на искусственное дыхание с помощью специализированного аппарата;
  • Разрез кожи. Врачу преимущественно требуется 2-3 отверстия для качественного проведения диагностики с применением вспомогательных инструментов. Размер разреза не превышает 2-3 см;
  • Введение торакопорта в плевральную полость. При наличии спаек внутри соответствующего пространства путь для инструментов освобождается тупым путем – с помощью пальца хирурга или неострой бранши ножниц;
  • Введение торакоскопа в плевральную полость. Врач оценивает состояние пространства и находящихся внутри органов с помощью изображения транслируемого на экран в режиме реального времени;
  • Введение (при необходимости) дополнительных инструментов с целью забора материала для гистологического исследования (биопсия), ушивания сосуда, удаления патологических тканей и тому подобное;
  • Извлечение инструментов и торакоскопа;
  • Установление дренажей;
  • Зашивание ран.

Описанная схема остается универсальной. В зависимости от сложившейся ситуации этапы процедуры могут варьировать. В некоторых случаях допускается переход от торакоскопии к открытой операции на легком из-за тяжести и серьезности ситуации.

Читайте также:  Срочно! пневмония у новорожденного .. кто что знает!!!