Блуждающий нерв, симптомы и лечение патологии

Тазобедренные суставы человека иннервируются несколькими структурами– бедренными, седалищными, запирательными, верхне-ягодичными и нижне-ягодичными нервами, ущемление одного из них приводит к возникновению болевых ощущений и ограничению подвижности сустава.

Клиническое значение

Особенно значимость данного нерва ощущается при выпадении его функции.

Когда такое может произойти:

  1. Интраоперационное повреждение нерва. В данном случае наиболее важны хирургические вмешательства на щитовидной и паращитовидной железах, а также сосудистом пучке. Близость топографического расположения данных органов внутренней секреции и залегания гортанных нервов предрасполагает к повышенному риску их повреждения.
  2. Злокачественный процесс. Поражение нерва на его протяжении метастазами или собственно опухолью в процессе ее роста может возникнуть, например, при или щитовидной железы.
  3. Сердечная патология. Некоторые пороки, сопровождающиеся значительным увеличением камер сердца в размере, особенно предсердий, могут стать причиной такой патологии, как паралич гортанного нерва. К таким сердечным порокам относят тетраду Фалло, тяжелый митральный стеноз.
  4. Инфекционный процесс . В данном случае имеет место невралгия верхнего гортанного нерва, или неврит. Наиболее часто этиологией являются вирусы.
  5. Другие причины механического сдавления . К таковым относят гематому, образовавшуюся в ходе травмы, а также воспалительный инфильтрат в области шеи. Гипертрофия или гиперплазия ткани щитовидной железы является частой причиной, особенно в эндемичных районах по йодному дефициту.

Симптоматика

Паралич возвратного гортанного нерва имеет ряд признаков:

Клиническое значение
  • нарушение дыхательной функции возникает вследствие неподвижности одной или обеих голосовых складок, что приводит к уменьшению просвета дыхательных путей по отношению к потребностям человека;
  • охриплость, которая может иметь разную степень проявления;
  • звучный на расстоянии вдох;
  • афония (может возникнуть как следствие двустороннего процесса).

Все вышеперечисленные критерии могут быть охарактеризованы понятием «симптом возвратного гортанного нерва».

Таким образом, при парезе гортанного нерва страдают все три функции гортани – дыхательная, звукообразовательная и защитная. Цена голоса наиболее ощутима при его потере.

Важно! Паралич гортани является сложным состоянием, являющимся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей из-за расстройства двигательной функции гортани в виде нарушение или полного отсутствия произвольных движений мышц.

Тщательно собранный анамнез жизни и болезни врачом, позволит заподозрить правильный диагноз. На какие факторы из биографии важно обращать внимание при консультации с врачом, чтобы своими руками помочь выставлению точного диагноза:

  • проводились ли в последнее время или ранее оперативные вмешательства на органах шеи (возможно, имеет место повреждение гортанного нерва при операциях на шее);
  • скорость появления симптомов;
  • известные вам патологии со стороны сердечнососудистой системы, наличие шумов в сердце, ранее установленных врачом;
  • симптомы, указывающие на вероятный онкологический процесс гортани – боль, иррадиирующая в ухо, дискомфорт при глотании вплоть до дисфагии и т.д.

Диагностика

Как уже сообщалось выше, около 80% информации врач при постановке диагноза получает из опроса пациента – его жалобы, анамнез жизни. Например, человек, работающий долгое время на заводе лакокрасящих материалов имеет повышенный риск получить повреждение гортанного нерва вследствие злокачественной опухоли гортани.

При наличии инспираторной одышки (осложненного дыхания на вдохе) и охриплости важным диагностическим приемом является ларингоскопия. При ее помощи можно увидеть собственно голосовые связки и просвет голосовой щели, и новообразования данной области, если таковые имеют место быть.

Клиническое значение

Кроме всего прочего визуализация неподвижной голосовой связки при одностороннем процессе сообщит, с какой стороны дисфункция – был ли парез левого возвратного гортанного нерва, или правого.

Для подтверждения первопричины используют такие методы, как КТ, МРТ. Дополнительные методы исследования помогают уточнить предварительный диагноз процесса, рост которого осложняется раздражением блуждающего или возвратного гортанного нерва.

Внимание! В случае, если у пациента имеет место тяжелая степень дыхательной недостаточности, вначале проводится необходимая терапевтическая поддержка такого больного, и лишь в дальнейшем после нормализации состояния – обследования.

Для полной дифференциальной диагностики используют рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и лабораторные исследования – клинический и биохимический анализы крови на первом этапе. Парез возвратно гортанного нерва и лечение данного состояния требует исключения всех других возможных причин.

Виды паралича

В основе разделения на центральный и периферический виды параличей, лежит уровень поражения.

Также, в зависимости от количества пораженных конечностей, выделяют:

  • гемиплегию (обездвиженность в одной половине тела);
  • тетраплегию (обездвиженность в руках и ногах);
  • моноплегию (поражение только одной конечности);
  • параплегию (сочетанный паралич двух рук или ног).

Центральный паралич

Центральный паралич наблюдается при нарушениях пирамидного пути, вне зависимости от уровня.

Центральный паралич наблюдается при поражении:

  • префронтального отдела коры головного мозга;
  • проводящих эфферентных путей, находящихся проксимальнее периферического мотонейрона.

Периферическим называют паралич, возникающий при повреждении дистальнее мотонейрона переднего рога.

Для возникновения периферического паралича, повреждение должно быть на уровне:

  • мотонейрона;
  • передних спинномозговых корешков;
  • стволов и сплетений, отвечающих за движение;
  • нервно-мышечного синапса.

Парез возникает из-за нарушения работы центральной или периферической нервной системы. В первом случае, парезы называются центральными и чаще бывают односторонними, то есть поражается либо правая, либо левая стопа. Причинами центральных парезов могут являться:

  • Инсульт.
  • Энцефалит.
  • Рассеянный склероз.
  • Опухоли головного или спинного мозга.
  • Боковой амиотрофический склероз.
  • Травмы спинного или головного мозга.
  • Межпозвоночная грыжа.

Периферические парезы возникают вследствие нарушения работы периферических нервов – большеберцового или малоберцового, что чаще всего является результатом:

  • Сахарного диабета
  • Алкоголизма.
  • Травмы.

Условно парезы можно разделить на две основные группы. Первую составляют органические парезы, когда можно точно определить причину не достижения конкретным нервным импульсом мышцы. Вторую группу составляют парезы функциональные, которые могут диагностироваться при опасных повреждениях коры головного мозга.

Среди основных типов парезов можно выделить следующие: парез нерва, парез нижних и верхних конечностей, парез гортани, дистальный парез (например, дистальный парез ноги при грыже диска).

Парез нерва характеризуется частичным ограничением действий мышечной системы больного, что обусловлено нарушением деятельности нервной системы.

Парез верхних и нижних конечностей чаще всего возникает вследствие кровоизлияния в головной мозг. При обездвиженности только одной конечности (например, парез правой руки, парез левой руки, парез правой ноги, парез левой ноги) диагностируется монопарез. Довольно распространенным является парез руки после инсульта. При поражении обеих рук или ног диагностируют парапарез (парез рук, парез ног, парез тазовых конечностей).

Пациенту с обездвиженными верхними и нижними конечностями устанавливается диагноз «тетрапарез».

Парез гортани является частичным параличом обширной гортанной полости. Он может быть:

  • миопатическим — возникновение пареза провоцируют воспалительные процессы в мышцах больного, а также различные патологии нервов, центров мозговой активности и проводящих путей;
  • невропатическим – развитие заболевания вызывают изменения центральной или периферической нервной системы.

Дистальный парез конечностей может быть центральным и периферическим.

Симптомы невралгии

При воспалении лицевого нарушаются функкции мышц лба, бровей, щёк и челюсти. Наиболее болезненными частями являются подбородок и область вокруг глаз. Как правило, невралгия проявляется с одной стороны лица, но в редких случаях встречается двухсторонняя форма.

Ощущения могут быть различными, однако есть общие проявления, указывающие на воспаление лицевого нерва: жгуче-дёргающая боль в носогубном треугольнике, которая продолжается от нескольких секунд, до 2-3 минут. Далее боль ослабевает, но быстро распространяется на другие части лица, расположенные рядом.

Важно! При лицевой невралгии воспаление чаще всего затрагивает только одну половину лица.

Во время приступа резкой спонтанной боли человек резко замирает на месте и не способен двигаться дальше. Кожный покров сначала бледнеет, а затем может покраснеть. Первая ответная реакция – растирание пострадавшей части лица ладонью. Резкая боль может отдаваться в другие части головы: зубы, ухо, волосистую часть.

В результате могут появиться следующие симптомы:

Симптомы невралгии
  • Слезотечение,
  • жжение в месте, где боль была наиболее интенсивной,
  • усиление слюноотделения и неконтролируемое слюнотечение,
  • пятна на коже или её покраснение,
  • уменьшение боли при надавливании,
  • деформация губ при открывании рта,
  • не до конца закрываются веки,
  • человек не полноценно двигает губами (не может складывать их трубочкой и целоваться),
  • боль не беспокоит ночью,
  • может появиться около уха.

Все эти симптомы осложняют обычные действия: приём пищи, чистку зубов, возможность громко разговаривать и т. п.

У каждого, кто страдает от лицевой невралгии, ощущения носят индивидуальный характер. Общими чертами является вид боли и искажение мимики лица.

Признаки поражения черепных нервов

Симптомыпоражения:

Гипосмия – снижениеобоняния.

Аносмия – отсутствиеобоняния.

Обонятельные галлюцинации– появляются при раздражении корывисочной доли (травма, опухолевыйпроцесс).

2 Пара – зрительный нерв

Симптомыпоражения:

Амблиопия – снижениеостроты зрения.

Амавроз – слепота.

Ахроматопсия –отсутствие цветного зрения.

Дисхроматопсия –нарушение восприятия отдельных цветов.

Дальтонизм –невозможность различать красный изеленый цвета.

Гемианопсия – выпадениеполей зрения.

Видыгемианопсий:

  • Верхнеквадратная: выпадение верхних половин полей зрения;
  • Нижеквадратная: выпадение нижних половин полей зрения;
  • Битемпоральная: выпадение височных половин полей зрения;

Зрительные галлюцинации– возникают при раздражении корызатылочной доли.

3 пара– глазодвигательный нерв.

Симптомыпоражения:

Птоз – опущениеверхнего века.

Расходящееся косоглазие.

Диплопия – двоение вглазах при взгляде вверх и внутрь.

Мидриаз – расширениезрачка.

Нарушение реакциизрачков на свет (прямой и содружественной).

Нарушение реакцииаккомодации (в норме при сведении глазныхяблок к переносице происходит сужениезрачков, при поражении глазодвигательногонерва реакция аккомодации вялая иливообще отсутствует).

Нарушение реакцииконвергенции (способности сводитьглазные яблоки к переносице).

Признаки поражения черепных нервов

Экзофтальм – выстояниеглазных яблок из орбит.

4 пара– блоковый глазнуюмышцу, поворачивающую глазное яблококнизу и кнаружи.

Симптомыпоражения:

Сходящееся косоглазие.

Диплопия (двоение) привзгляде вниз (больной не может спуститьсяпо лестнице).

5 Пара – тройничный нерв

Симптомыпоражения:

Вследствиетого, что тройничный нерв являетсясмешанным, при его поражении наблюдаютсячувствительные, двигательные ивегетативные расстройства.

Чувствительныерасстройства: нестерпимые, короткие,приступообразные боли (каузалгии)стреляющего характера чаще всего вобласти лба, глаза (при поражении глазнойветви), в верхней челюсти (при пораженииверхнечелюстной ветви), в нижней челюсти(при поражении нижнечелюстной ветви),скулах, зубах (также при поражении этихветвей тройничного нерва).

Длительностьболей от нескольких секунд до несколькихминут, могут повторяться до 100 раз всутки, иногда возможна серия появляются спонтанно или провоцируютсяжеванием, разговором, гримасой,встряхиванием головы, прикосновениемк лицу, бритьем, чисткой зубов, нажатиемна «курковые» (триггерные) зоны: надбровье,область крыла носа, щека, десна.

Болисопровождаются гипо или гиперестезиейв зоне иннервации нерва (чувствительности),вегетативными расстройствами (гиперемия,сухость кожи лица на стороне поражения,сухость роговицы, конъюнктивы илислезотечение, снижение зрения, слюнотечениеили сухость слизистой оболочки полостирта вследствие нарушения иннервацииконъюнктивы, роговицы и околоушнойслюнной железы).

Читайте также:  Причины появления и лечение реактивного лимфаденита

Двигательныерасстройства:парез, паралич жевательноймускулатуры, атрофия мышц, в связи, счем нижняя челюсть отклоняется в сторонупоражения, слабость жевательноймускулатуры. При двустороннем поражениинижняя челюсть отвисает.

6 пара– отводящий нерв. Иннервирует мышцу,отводящее глазное яблоко кнаружи.

Симптомыпоражения:

Сходящееся косоглазие.

Диплопия при взглядев сторону пораженной мышцы (кнаружи).

Ограничение движенияглазного яблока кнаружи.

При поражении ядер 3и 6 пар черепных нервов на уровне стволамозга развиваются альтернирующиесиндромы.

Поражение ядраглазодвигательного нерва (3 пара):

Синдром Вебера–на стороне поражения: птоз, мидриаз,расходящееся косоглазие, снижение илиотсутствие реакции зрачка на свет,диплопия при взгляде; на противоположнойстороне – гемипарез.

Синдром Бенедикта– на стороне поражения птоз, мидриаз,расходящееся косоглазие; на противоположнойстороне – тремор, гемипарез.

Поражение ядраотводящего нерва (6 пара):

Синдром Фовилля– на стороне поражения: сходящеесякосоглазие, опущение угла рта, т. поражается ядро лицевогонерва (7 пара); на противоположной стороне:снижение всех видов чувствительности(гемигипостезия), гемипарез, режегемиплегия.

Наличие в симптоматикедвигательных и чувствительных расстройствобъясняется поражением пирамидногопути и проводников поверхностной иглубокой чувствительности при инсультах,черепно-мозговых травмах, инфекционныхпоражениях головного мозга, опухоляхи т.д.

Лечение

В первую очередь, чтобы избавиться от поражения нерва, нужно вылечить сопутствующие болезни. Если есть хандроз отдела позвоночника, сбои в работе гормональной системы и хронические очаги, следует осуществить их лечение, вполне возможно, тогда и восстановится работа нерва.

Если у пациента возникают осложнения, которые опасны для жизни и здоровья человека, связанные с поражением вагуса, то назначается лечение в неврологическом отделении. Основа лечения – это гормональная терапия, кстати, применяемая для лечения многих болезней, которые приводят к патологии блуждающего нерва. Если причиной патологии являются вирусы и микробы, то показан курс антибиотиков, противомикробных средств, дезинтоксикационная терапия.

Для улучшения работы нервной системы назначаются витамины группы B в виде комплексных препаратов. К ним относят Мильгам, Нейровитан, Нейробекс. Для нормализации сна может понадобиться курс антигистаминов, седативных средств.

Стоит отметить, что часто люди путают блуждающий артрит с поражением нерва, но это ошибочное мнение. Блуждающий артрит связан с поражением суставов, причем патология опасна краткосрочными периодами обострения и ремиссии. Блуждающий артрит может быть связан с заболеваниями мозга, но не вагуса.

Специальной профилактики воспаления нерва нет, так как заболевание специфично, возникает редко и может быть связано с патологией как в мозге, так и в грудной клетке или шее. Но для того чтобы уменьшить шанс развития воспаления, нужно в общем оздоравливать организм, лечить хронические очаги. Если у человека возникли специфические симптомы, характерные поражению нерва, при этом была перенесена операция или травма, то необходимо скорее посетить врача-невропатолога, так как раннее лечение позволит избежать осложнений.

Классификации рака легких

Современная медицина классифицирует рак легких по множеству параметров. Наиболее распространенными среди них являются классификации по месту проявления патологии и по стадии развития.

Классификация рака легких по месту проявления

Согласно этой классификации выделяют три типа рака легких:

  • центральный – основное влияние онкологического процесса приходится на крупные бронхи. Злокачественное новообразование со временем перекрывает просвет бронха, что приводит к спаданию части лёгкого;
  • периферический – онкология развивается на небольших периферийных бронхах, а новообразование разрастается наружу легких. Из-за этого периферический рак легких часто называют пневмониеподобным. Этот тип патологии отличается длительным отсутствием внешних проявлений – до пяти лет, из-за чего его диагностика происходит уже на поздних стадиях;
  • смешанный тип встречается достаточно редко – в пяти процентах случаев. Его развитие характеризуется формированием мягкой белесоватой ткани злокачественного характера, которая заполняет долю лёгкого, а порой и весь орган.

Классификация рака легких по стадии развития

Эта классификация основывается на степени развития опухоли или опухолей. Преимущественно выделяют четыре стадии патологии, но при этому существуют и более подробные схемы, в которых развитие рака легких разделяется на шесть этапов:

  • Нулевая стадия. Наиболее ранняя, в большинстве случаев бессимптомная форма заболевания. Карцинома из-за малых размеров слабо просматривается даже на флюорографии, поражения лимфоузлов нет.
  • Первая стадия. Опухоль на этом этапе развития патологии не превышает по размеру трех сантиметров. Плевра и лимфатические узлы на первой стадии еще не вовлечены в патологический процесс. Диагностика рака легких на этом этапе считается ранней и позволяет выставлять благоприятные прогнозы лечения. При этом диагностируется болезнь на этой стадии лишь у десяти процентов пациентов.
  • Вторая стадия. Диаметр опухоли находится в диапазоне трёх-пяти сантиметров, в бронхиальных лимфоузлах фиксируются метастазы. Явные симптомы патологии начинают проявляться у большинства больных. Треть случаев обнаружения рака легких фиксируется именно на этом этапе.
  • Стадия 3а. Опухоль в диаметре превышает пять сантиметров. В патологический процесс вовлекаются плевра и грудная стенка. Наличие метастаз фиксируется в бронхиальных и лимфатических узлах. Проявление симптомов патологии явное, более половины случаев патологии обнаруживаются на этой стадии. Частота благоприятного прогноза не превышает 30 процентов.
  • Стадия 3b. Характерным отличие является вовлечение в патологический процесс сосудов, пищевода, позвоночника и сердца. Размер опухоли не является явным признаком.
  • Четвертая стадия. Метастазы распространяются по всему организму. В подавляющем большинстве случаев прогноз неблагоприятный. Шансы на ремиссию, не говоря уже о полном выздоровлении, практически нулевые.
Читайте также:  Долфин для промывания носа для детей. Инструкция

Защемление нерва в тазобедренном суставе

  • Причины, способствующие компрессии
  • Симптомы защемления
  • Лечение

Факторами, способствующими развитию компрессионного синдрома нервных волокон данной локализации, могут выступать следующие состояния:

  • травматические повреждения пельвиофеморальной области, сопровождающиеся переломами бедренной и тазовых костей;
  • новообразования, воспалительные заболевания органов, расположенных в полости малого таза;
  • патология тазобедренного сустава, костей и соединений таза, мышц ягодичной области.

Симптомы защемления

Клинические проявления обусловлены тем, какие из нервных ветвей поражены.

  • боль при надавливании в верхней части бедра под пупартовой (паховой) связкой (место проекции нерва);
  • болевые ощущения иррадиируют в область поясницы, распространяются по переднемедиальной области бедра и голени;
  • нарушение разгибания в коленном, тазобедренном суставе;
  • характерна слабость, а впоследствии атрофия четырёхглавой мышцы бедра.

Защемление латерального кожного нерва бедра (Рота-Бернгардта болезнь) – эта патология развивается главным образом у лиц мужского пола в среднем и пожилом возрасте, характеризуется следующими симптомами:

  • чувство жжения, ползанья мурашек, болевые ощущения в области передне-боковой поверхности бедра;
  • интенсивность неприятных ощущений со временем увеличивается, болезнь имеет необратимый характер;
  • двигательные нарушения отсутствуют;
  • имеют место локальные трофические нарушения кожных покровов: выпадение волос, нарушение потоотделения, истончение кожи.

Невропатия запирательного нерва проявляется такими симптомами, как:

  • боли и чувствительные нарушения, локализующиеся на медиальной поверхности бедра;
  • неприятные ощущения распространяются вниз, а также могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, в тазобедренный сустав;
  • усиление боли связано с отведением ноги в сторону, также неприятные ощущения увеличиваются в положении сидя;
  • спазмы либо парезы приводящих мышц бедра — во время ходьбы, в момент, когда нога находится в воздухе;
  • из-за слабости приводящих мышц отмечается неустойчивость в вертикальном положении, ограничение амплитуды движений в тазобедренном суставе.

Защемление седалищного нерва на этом уровне характеризуется следующими признаками:

  • онемение, парестезии в области задне-наружной поверхности голени, стопе и ягодице;
  • нарушение сгибания в коленном суставе вследствие пареза двуглавой мышцы бедра;
  • изменение походки вследствие выпрямления ноги в колене из-за сокращения четырёхглавой мышцы;
  • жгучие боли по ходу нерва, ощущение тяжести в конечности;
  • вегетативные симптомы – зябкость, жжение по ходу нерва;
  • отсутствие движений в области стопы и пальцев.
  • болевым синдромом в нижней части спины и ягодицах;
  • нарушением отведения бедра;
  • трудностью в поддержании вертикального положения туловища;
  • «утиной походкой» при двустороннем поражении;
  • атрофией мышц ягодиц на стороне поражения.

Защемление нижне-ягодичного нерва сопровождается:

  • болью в области ягодиц и тазобедренном суставе;
  • нарушением разгибания бедра;
  • затруднением при вставании из положения сидя, беге, прыжках, подъёме по лестнице.

Лечение

Для того чтобы лечение компрессионного синдрома было эффективным, необходимо выявить этиологический фактор компрессии и использовать комплексный и индивидуальный подход в лечении.

К радикальным способам лечения относится хирургический метод, при котором производят:

  • хирургическую декомпрессию нервных волокон;
  • предупреждение ущемления нерва в последующем.

Показаниями для проведения оперативного лечения является:

  • отсутствие эффекта от консервативных методов терапии;
  • тяжёлые чувствительные и двигательные расстройства;
  • быстрое прогрессирование симптоматики с формированием стойких контрактур.

Консервативные методы лечения включают в себя:

  • медикаментозные блокады с использованием глюкокортикоидов;
  • компрессы с димексидом, новокаином, НПВС, витаминами группы В;
  • антиконвульсанты, антидепрессанты ― способствуют подавлению периферической чувствительности и уменьшению невропатической боли, обезболивающий эффект при их применении развивается постепенно;
  • антиоксиданты;
  • противоотёчную терапию;
  • вазоактивные средства (пентоксифиллин, никотиновая кислота, аминофиллин) ― способствуют улучшению микроциркуляции;
  • репаранты (солкосерил, актовегин) для улучшения регенерации нервных волокон;
  • физиотерапевтическое лечение ― электрофорез, фонофорез с димексидом, гидрокортизоном, лазеротерапия, магнитотерапия, парафиновые и грязевые аппликации;
  • массаж;
  • лечебная физкультура, электростимуляция – направлены на восстановление силы и тонуса поражённых мышечных групп.

Лечение проводится врачом-неврологом после выявления этиологических и патогенетических факторов развития заболевания. В большинстве случаев компрессионные синдромы имеют доброкачественное течение, хорошо поддаются терапии и имеют благоприятный прогноз.

Болезни нервной системы

При развитии такой патологии, как невралгия верхнего гортанного нерва, пациент жалуется на одностороннюю боль, локализующуюся в горле. По мере прогрессирования неприятные ощущения начинают иррадировать в ушную область и вдоль нижней челюсти.

Преимущественно приступы беспокоят во время еды либо при акте глотания, и провоцируют кашель и недомогание всего организма. Болевая точка у пациента прощупывается на боковой поверхности шеи выше хряща щитовидки.

Активное развитие такого неврита заканчивается тем, что полностью исчезает либо снижается рефлекс глотания и нарушается чувствительность надгортанника. Кроме этого, возникают проблемы с подвижностью пораженной части гортани, и дополняется такое патологическое состояние сужением голосовой щели.

Методы лечения патологии

Парез гортанного нерва не считается отдельной болезнью, поэтому ее лечение начинают, прежде всего, с устранения основных причин, которые вызывают данную патологию. В результате разрастания раковых опухолей больному требуется хирургическое удаление таких новообразований. А увеличенная щитовидка подлежит обязательной резекции.

Неотложная помощь требуется пациентам при наличии двустороннего пареза, в противном случае может произойти асфиксия. В подобных ситуациях для больного выполняют трахеостомию. Такую операцию осуществляют под местным либо общим наркозом. При этом в трахею вводится специальная канюля и трубка, которую фиксируют с помощью крючка Шассиньяка.